Liposucción: Adrenalina
Adrenalina
Es un fármaco agonista simpático directo que se emplea por su efecto vasoconstrictor sobre arteriolas y esfínteres precapilares, Es indudable que su adición a las soluciones infiltradas ha disminuido notablemente las pérdidas sanguíneas, (23).
Los efectos secundarios asociados a su administración son: miedo ansiedad, tensión, cefalea, temblor, debilidad, palpitaciones, taquicardia y arritmias cardíacas. No hay estudios sobre su dosificación en liposucción.
Drogas supresoras del apetito
Dentro de los antecedentes farmacológicos es muy importante detectar diversas drogas que a veces los pacientes no aclaran o esconden al médico tratante.
Se debe tener en cuenta que muchos de los pacientes que buscan una liposucción son pacientes con problemas de sobrepeso que han intentado diversos métodos para adelgazar incluyendo algunas veces drogas supresoras del apetito.
En su mayoría son aminas simpaticomiméticas que actúan modulando la liberación y recaptación de serotonina y norepinefrina. Entre las más utilizadas se encuentra la fenilpropanolamina, la cual también está presente en antigripales y antitusígenos.
La asociación de estas con eventos cerebrales como isquemia, hemorragia y vasculitis, se encuentra bien documentada en la literatura (24,29).
Pérdidas sanguíneas, reemplazo de Líquidos, electrolitos y sangre
El cirujano debe tener un completo conocimiento de los requerimientos hidroelectrolíticos y la posibilidad de transfusión en el paciente sometido a liposucción, ya que en este procedimiento se presentan importantes cambios postoperatorios.
En 1.986 Hetter comparaba la liposucción con una quemadura o contusión. El compartimiento de los tejidos blandos, que ha sido depletado de grasa con la liposucción, secuestra grandes cantidades de líquidos, electrolitos, albúmina y sangre.
Este secuestro de líquido y sangre se evidencia principalmente por el edema y equímosis que presenta el paciente en el postoperatorio a nivel de las zonas liposuccionadas (1).
En 1.988 el mismo doctor Hetter demostró que el hematocrito cae 1% por cada 88cc de aspirado graso 48 horas después de la liposucción. Al administrar una solución de epinefrina 1: 400.000 a una solución de lidocaína al 0.25%, el hematrocrito cae 1% por cada 136 cc de aspirado graso a las 48 horas del procedimiento, (36).
A partir de este trabajo del doctor Hetter se tomó como factor predictivo la regla de los 150. Esta regla predice que si se infiltra lidocaína con epinefrina en una cantidad de 15 a 30 cc por 100 cm2 de área a tratar, el hematocrito caerá 1% por cada 150 cc de aspirado.
Esta regla es aplicable solamente si el aspirado no es excesivamente sanguinolento. De acuerdo con esta regla, en una liposucción de 1500 cc de aspirado, el hematocrito disminuye 10%.
Esta regla no diferencia las pérdidas sanguíneas internas de las externas. La pérdida sanguínea interna es secundaria a trauma dentro de los tejidos liposuccionados y representa pérdida de sangre intravascular hacia el espacio extracelular.
La pérdida sanguínea externa acompaña el aspirado y se representa por el volumen de sangre recuperado en el frasco reservorio al final del procedimiento.
Pérdidas sanguíneas
Se han realizado varios intentos para estimar las pérdidas sanguíneas externas, determinando el lipocrito, el cual representa el porcentaje de sangre en un aspirado graso. Grazer (1.983), mencionaba una estimación entre 10-15% (37), Courtiss (1.984) estimó un 33% (38) y Pitman (1.991) estimó un 44% (39).
Utilizando un método bioquímico de medición, Goodpasture y Bunkis (1.986), encontraron variaciones entre 8 y 54% en la relación sangre/aspirado graso. Las investigaciones mencionadas variaban en técnica húmeda y seca, tamaño de cánulas utilizadas, tiempo de terminación de aspiración y el método de determinación del lipocrito (40).
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En términos generales, el lipocrito puede determinarse mediante dos formas:
- Obtención de hemoglobina preoperatoria del paciente, y medición de la hemoglobina en el aspirado, dividir la cantidad total de Hb del aspirado entre la concentración de Hb en el pre-operatorio (41).
- Permitir la separación del aspirado por gravitación durante dos horas, Tomar dos muestras del infranadante para determinar hemoglobina y promediarla. La cantidad total de hemoglobina en el infranadante se determina multiplicando la hemoglobina por el volumen del infranadante.
- La cantidad total de sangre perdida en el infranadante se calcula dividiendo la cantidad total de hemoglobina por la concentración de hemoglobina en una muestra de sangre pre-operatoria (40).
Sin embargo, el estimado de pérdidas sanguíneas externas no es tan relevante como la regla de los 150, la cual estima las pérdidas sanguíneas totales con cualquier técnica que se utilice.
Pitman (8), propone el cálculo de pérdida sanguínea total basado en el hematocrito preoperatorio, hematocrito posoperatorio, volumen sanguíneo estimado y peso del paciente:
Hcto preop-Hcto POP(%) X volumen sanguíneo estimado x peso Hcto preop.
El volumen sanguíneo total en el adulto es de 65 cc/Kg en mujeres y 70 cc/Kg en hombres.
Volumen sanguíneo
Los pacientes adultos jóvenes sanos, pueden tolerar fácilmente una pérdida de 25% de volumen sanguíneo sin transfusión. Pérdidas agudas de 40% del volumen sanguíneo se asocian clínicamente con hipotensión significativa, aun cuando se realice reemplazo hidrolectrolítico. En términos generales se acepta que una extracción de 1750 cc de aspirado graso predice la necesidad de autotransfusión en adultos sanos.
Para estimar preoperatoriamente la necesidad de autotransfusión, Hetter utiliza la analogía de la liposucción con una quemadura, dando un valor predictivo importante en la regla de porcentaje de superficie corporal.
De acuerdo con esta regla, si la superficie corporal que va a ser operada excede el 15%, se va a presentar inestabilidad hemodinámica y se puede anticipar la necesidad de autotransfusión (43).
La estimación del porcentaje dependiendo del area se determina en 4 a 8% en abdomen, 2 a 4 % en flancos, 6 a 12% en región lateral de muslos y 2 a 4% en región medial de muslos.
Se debe recordar que existen varias formas de infiltración subcutánea de la solución, (Tabla No.2), (40,41,44,45,46,47,48).
Pitman y Holzer (1.991), demostraron que el reemplazo hídrico promedio tiene una relación linear con el volumen de aspirado graso y definen lineamientos para el reemplazo hidroelectrolítico basados en el volumen de aspirado graso (39).
El volumen total de cristaloides administrados debe ser dos veces el volumen de aspirado graso, de los cuales 50% se administran intraoperatoriamente y 50% en el posoperatorio. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que Pitamn y Molzer utilizan técnica húmeda.
Rohrich, Beran y Fodor (1.997), realizaron revisión de la literatura respecto a reemplazo hídrico de acuerdo con la técnica utilizada (44), e hicieron las siguientes recomendaciones
Técnica Seca
Menos de 1500 ml aspirado: Reemplazar 2:1 líquido endovenoso/aspirado
1.500 ml – 3000 ml aspirado: 1 unidad de sangre autóloga y 2:1 líquido endovenoso/aspirado. Mayor de 3000 ml aspirado: 2 unidades de sangre autóloga y 2:1 líquido endovenoso/aspirado.
Técnica húmeda
Menor de 2.500 ml de aspirado: 1:1 líquido endovenoso /aspirado intraoperatoriamente y 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado posoperatoriamente.
Mayor de 2.500 ml de aspirado: 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado intraoperatoriamente; 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado POP + 1-2 U sangre si Hcto < 30.
Técnica superhúmeda
< 3000 ml de aspirado: < 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado, inicio temprano de vía oral > 3000 ml de aspirado: 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado, inicio temprano de vía oral, monitoreo de gasto urinario.
Técnica Tumescente
< 3000 ml de aspirado: < 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado e inicio temprano de vía oral. > 3000 ml de aspirado: 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado, inicio temprano de vía oral.
Respecto a la autotransfusión, se considera que debe tomarse las unidades por lo menos con una semana de anticipación, con el fin de permitir una adecuada eritrocitosis compensatoria.
Los glóbulos rojos empaquetados pueden permanecer en el banco de sangre hasta por 6 semanas. Debe iniciarse suplencia de hierro en el momento de la extracción de sangre y continuar hasta 6 semanas después de la cirugía.
Si se requiere más de una unidad de sangre de autotransfusión, debe tomarse con intervalos de una semana.
Hetter
Recomienda en lo posible, administrar sangre total ya que proporciona reemplazo de albúmina y glóbulos rojos y posiblemente previene complicaciones pulmonares después de cirugía. La transfusión debe realizarse al final del procedimiento o en recuperación, (43).
Cuando se va a realizar autotransfusión, debe hacerse un adecuado monitoreo de diuresis durante y después de la cirugía, y el paciente debe permanecer hospitalizado con líquidos endovenosos entre 75 y 125 cc por hora.
Tabla No.2
Relación volumen de liquidos infiltrados vs perdida sanguínea
| INFILTRACIÓN | PERDIDA SANGUÍNEA | |
| Técnica seca | No. | 20-25%(45,46) |
| Técnica húmeda | 200-300cc/área | 4-30%(40,45) |
| Técnica superhúmeda | 1 cc infiltratado: 1 cc aspirado | 1% (44) |
| Técnica tumescente | 3cc infiltrado: 1 cc aspirado | 1% ( 41,47,48) |
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