Colgajos Fasciosubcutáneos, Materiales y Métodos

ERNESTO BARBOSA LANDINEZ M.D
Médico Cirujano Plástico, Santafé de Bogotá, Colombia.
ALFREDO HOYOS ARIZA M.D.
Médico Residente Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San Jóse
HECTOR ALFONSO LINARES M.D.
Médico Cirujano Plástico, Instructor Asistente Programa Integrado de Cirugía Plástica, Universidad
Miliotar Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la salud, Hospital Militar Central.

Enfermedad Varicosa

El estudio se dividió en dos partes, la primera parte se llevó a cabo en cadáveres en fresco, utilizando especímenes proporcionados por el Instituto de Medicina Legal, en un número de seis, es decir, 12 miembros inferiores.

Figura No. 5a Paciente No. 2 Se muestra área cruenta sobre tendón de Aquiles en su inserción

Figura No. 5b Diseño de incisiones para obtener, el colgajo

Figura No. 5c Disección subcutánea en región medial de pierna.

Figura No. 5d Colgajo fasciosubcutáneo sobrepuesto sobre defecto del tendón.

En las piernas examinadas, se realizaron inicialmente, una disección a nivel del hueco poplíteo hasta identificar la arteria Poplítea, y su división en el tronco tibioperoneo y la arteria Tibial anterior; se identificó la arteria Tibial posterior.

Se realizó una incisión transfixiante a esta y se inyectó a través de una sonda de nelatón No. 10 un compuesto de solución de gelatina y azul de metileno, comprobándose su paso a través de la arteria.

Se marcó el septum intermuscular medial entre el Soleus y el Flexor digitorum longus, tomándolo clínicamente con una línea desde el maléolo medial hasta el cóndilo medial del fémur.

Así como el septum intermuscular lateral, clínicamente con una línea entre el maléolo lateral y el cóndilo lateral, dichas mediciones han sido clarificadas previamente en los estudios de Sauer y Chang (10,11). (Figura No. 3).

Se realizó una incisión en la piel del cadáver, aproximadamente 5 cm posterior a esta línea, disecando en forma subcutánea hacia la porción anterior, hasta donde la tibia se encuentra debajo de la piel y en la porción posterior hasta la línea media.

Se identificaron: la red vascular suprafascial, así como vasos perforantes de lafascia a la piel. (Figura No. 3).

Se incidió a nivel de la línea media posterior, la grasa superficial, la fascia superficial, la grasa profunda y la fascia profunda.

Practicó una disección roma en un plano profundo a la fascia profunda, elevando de esta forma un colgajo fasciosubcutáneo hasta identificar el septum intermuscular medial con las arterias perforantes, ramas de la arteria tibial posterior, gracias al medio colorante.

Realizó una medición detallada de las arterias a partir del maléolo medial y se llevó un registro de estos hallazgos en cada cadáver.

Posteriormente, se hizó una disección subcutánea desde la porción posterior a la anterior, de la porción lateral de la pierna y se incidió hasta el plano profundo a la fascia profunda, 5 cm por detrás del septum y disecando hasta el mismo, identificando las perforantes provenientes de la arteria Peronea, describiendo su localización.

La parte clínico-quirúrgica de este estudio se llevó a cabo en seis pacientes de los Hospitales Militar Central y de San José, con áreas cruentas en talón o región pretibial con indicaciones para cubrimiento con colgajos, con edades comprendidas entre los 21 y los 76 años con los siguientes criterios de exclusión.

Figura No. 6a Paciente No.3, Se muestra área cruenta en tercio medio de pierna región pretibial.

Figura No. 6b Se muestra el colgajo sobrepuesto sobre área cruenta.

• Enfermedad vascular periférica asociada,
• Enfermedad varicosa
• Enfermedad sistémica con compromiso de la microvasculatura, como enfermedades autoinmunes.
• Alteraciones que excluyan a estos pacientes de cirugía, tales como pacientes ASA III o IV.
• Pacientes cuyos hallazgos clínicos incluyeron osteomielitis o grandes defectos en el foco de fractura, lo cual hacia pensar en la necesidad de utilizar un colgajo muscular.

En el estudio se obtuvieron colgajos para cubrir defectos en la región pretibial y a nivel de la región posterio-inferior de la pierna, con exposición del tendón de Aquiles.

Se utilizaron colgajos fasciosubcutáneos laterales o mediales de pierna basados en las arterias: Tibial posterior o Peronera respectivamente, dichos colgajos fueron de pedículo distal y flujo retrógrado o de pedículo proximal y flujo ortógrado.

En la mesa quirúrgica, con el paciente en posición supina, se realizó la marcación del septum intermuscular medial o lateral según el caso, trazando una línea entre el maléolo medial o lateral y el cóndilo femoral ipsilateral.

Este septum se encuentra entre el músculo Soleus y el Flexor digitorum longus medialmente y entre el Soleus y la masa de los músculos peroneos lateralmente; este se convertirá en el eje del colgajo y el sitio por donde, como lo habíamos confirmado en las desersiones, entrarían los pedículos vasculares que nutrían el colgajo.

Se identificó el maléolo medial y se midió a partir de este 10 cm, según la localización del defecto, pues el colgajo puede basarse mas próximamente con el fin de incluir las perforantes más distales.

En los colgajos laterales, se traza el pedículo a 12 cm del maléolo. Se define su límite más proximal según el arco de rotación.

En los casos en que el área cruenta a cubrir se encontró en la región pretibial, se realizó una incisión de 5 a 7 cm posterior al septum intermuscular, se practicó la incisión en la piel desde el límite más proximal al más distal del diseño.

Se incide hasta la fascia profunda, incluyendo esta en la incisión, se fija la fascia profunda a la superficial con suturas para evitar lesiones de la microvasculatura por desgarros, y se diseca el colgajo cutáneo por encima de la fascia superficial, teniendo en cuenta que es necesario hacerlo en un plano subcutáneo, es decir dejando superficialmente un colgajo de piel y tejido adiposo, e hipodermis.

Se debe evitar al máximo el uso del electrocauterio, a pesar de que se realice la disección sin expresión sanguínea y torniquete.

Una vez hecha la disección posterior, se realiza la disección subfascial y se incide el colgajo en su límite proximal, en los casos pediculados inferiormente, o en su límite distal en los colgajos de flujo ortógrado.

Incide el septum intermuscular y se identifican las perforantes, de las cuales el colgajo recibe vascularización. Se incide el colgajo en su límite medial y se rota, colocando injertos de piel de espesor parcial para el cubrimiento de este. Dejan sondas de drenaje en el área donante.

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Paciente No. 1

Paciente de sexo masculino de 65 años, fumador de 5 cigarrillos día por 25 años, sin antecedentes de diabetes mellitus o enfermedad vascular con historia clínica consistente en accidente autopedestre, quien ingresó al servicio de Ortopedia del Hospital de San José con fractura abierta GIII A de tibia en tercio distal, a quien se le realiza una fijación de la fractura con un tutor externo.

Presenta una área cruenta residual de 6 x 4 cm, en el tercio inferior, con exposición del foco de fractura de la tibia de aproximadamente 6 x 4 cm. Quince días después de su ingreso, luego de su fijación externa, se lleva a cirugía para realizar cubrimiento del área cruenta.

Realiza un colgajo de pedículo distal, es decir de flujo retrógrado a 10 cm del maléolo medial. Se diseca el colgajo y se rota doblándose sobre sí mismo para cubrir el defecto. Cubre el colgajo con injerto de piel parcial, El paciente, evoluciona con epidermolisis leve, sin necrosis, integración del colgajo y de los injertos (Figura No. 4).

Figura No. 7a Paciente No. 4 área cruenta en el tercio medio anterior de la pierna.

Figura No. 7b Colgajo fasciosubcutáneo disecado.

Figura No 7c. Colgajo sobrepuesto sobre el defecto.

  Figura No. 7d Resultado postoperatorio

Paciente No. 2

Paciente de sexo masculino de 21 años de edad, quien presentó un trauma por proyectil de arma de fuego de baja velocidad, sin presencia de fractura distal de la tibia, pero con un área cuenta en la cara posterior e inferior de la pierna, con exposición del tendón de Aquiles en su inserción al calcáneo de aproximadamente de 5 x 4 cm.

Se realiza prolongación del área cruenta paramedialmente y se diseca colgajo hasta tercio medio, 6 cm por encima del maléolo medial. Se rota sobre sí mismo hasta comprobar que el colgajo cubra el defecto sin ninguna tensión, se cierra piel y se colocan drenes.

Este paciente evoluciona tórpidamente, al 50 día postquirúrgico se evidencia la presencia de epidermolisis en la porción más posterior delcolgajo cutáneo, en el día 70 presenta, necrosis de un borde de herida, y para el día 90 muestra necrosis en la piel disecada. Este paciente se lleva a cirugía nuevamente, donde se realizan injertos de piel de espesor parcial, con integración óptima de los mismos (Figura No.5).

Paciente No. 3

Paciente sexo masculino de 30 años con antecedente, 6 meses antes de su ingreso de fractura abierta de tibia, manejada en otra ciudad con fijación externa de la misma, y un área cruenta residual de aproximadamente 4 x 4 cm con exposición de foco de fractura, sin avulsión ósea, manejado con curaciones únicamente, cirugía realizada en octubre de 1998.

En el procedimiento se desbrida el tejido fibrótico cicatrizal, alrededor del área cruenta, ampliando el área a 6 x 6 cm. Se diseña un colgajo fasciosubcutáneo de flujo ortógrado y cubrimiento con injerto de piel parcial sobre el colgajo rotado. (figura No.6 ). Evoluciona satisfactoriamente sin presentar regiones de epidermólisis ni necrosis cutáneas.

Figura No 8b Fotografía que muestra cubrimiento con el colgajo.

Figura No. 8a. Paciente No. 5 Evaluación del colgajo del pediculo distal.

Paciente No. 4

Paciente de sexo masculino de 34 años quien presentó accidente autopedestre, con fractura abierta GIII A de tibia a nivel de tercio medio, manejado por el servicio de ortopedia con fijación externa con tutor presenta un área cruenta residual de aproximadamente 5 x 5 cm con exposición del foco de fractura.

Se le realiza un colgajo de flujo retrógrado en cara lateral de pierna, utilizando el pedículo vascular supramaleolar a 15 cm proximal al maléolo lateral, hallazgo constante utilizado en el colgajo de supramaleolar lateral (Masquelet). Se incide la piel lateralmente, se diseca un colgajo de piel, y se diseca subaponeuróticamente el colgajo, respetando a nivel proximal la perforación del vaso a la fascia. (Figura No. 7).

Paciente No. 5

Paciente de sexo femenino de 76 años de edad sin antecedentes de diabetes mellitus, manejada en otra institución quien presenta trauma contundente en región postero inferior de pierna derecha, presentando necrosis de piel en tercio postero-inferior, con un área cruenta residual de aproximadamente 6 x 5 cm con exposición en tercio distal del tendón de Aquiles.

Se programa y se realiza un colgajo de pedículo distal, en la región medial de la pierna, rotado sobre sí mismo a nivel del pedículo. Se realiza incisión, extendiéndola desde el área cruenta hacia la porción proximal, se realiza disección de colgajo medial basándola en los vasos de la arteria Tibial posterior.

Presenta en el postoperatorio epidermolisis de la porción de piel más distal, con posterior necrosis de la misma, la cual se manejo con curaciones y cierre por segunda intención. (figura No.8).

Figura No 9. Arterias perforantes de la fascia superficial a los plejos
subcutáneo y subdermico, lo que corresponde a arterias tipo IV de nakajima.

Paciente no. 6

Paciente de sexo masculino de 36 años de edad, fumador de 5 cigarrillos día por 7 años, quien presentó trauma autopedestre, con fractura de tibia derecha G IIIA, tratado con reducción abierta y fijación de fractura con material de osteosíntesis.

En el postoperatorio presentó necrosis de piel con un área cruenta residual donde se obsevaba exposición de la placa de osteosíntesis. Se realizó desbridamiento quirúrgico, disección de colgajo fascio-subcutáneo de pedículo distal sobre perforantes de la arteria peronea y rotación del mismo, con cubrimiento de la placa y hueso expuestos, requirió cubrimiento del colgajo con injertos de piel de espesor parcial, obteniendo adecuada evolución, integración de los injertos.

Paciente no. 7

Paciente de sexo masculino de 25 años, sin antecedente de tabaquismo, quien presentó trauma automovilístico, con fractura en el calcáneo del miembro inferior izquierdo. Requirió manejo con fijación con material de osteosíntesis de dicha fractura, por parte del servicio de ortopedia del Hospital Militar, en el postoperatorio, presenta área cruenta residual en región posterior del retropie, con exposición ósea.

Se realiza cubrimiento con colgajo fasciosubcutáneo de pedículo distal, basado en ramas perforantes de la arteria peronea, se cubre con injertos piel de espesor parcial gruesos. Evoluciona satisfactoriamente con integración de los injertos en un 90%, epidermolisis de piel sobre área donante.

Figura No. 10 Fotografía de las perforantes de la arteria tibial posterior con disección
en cadáver, a nivel del septum intermuscular entre el Soleus y el F.D.L.

Figura No.11 Fotografía que muestra el plejo vascular suprafacial en la región medial de la pierna.

Paciente No. 8

Paciente de sexo femenino de 68 años de edad, quien sufrió trauma autopedestre, con trauma contudente sobre región pretibial de miembro inferior izquierdo en unión del tercio medio con tercio distal, sin fractura, presentó necrosis de piel con exposición ósea, con área cruenta de 6 x 5 cm.

Se realizó desbridamiento de tejido necrótico, y rotación de colgajo fasciosubcutáneo de cubrimiento de pedículo distal basado en arterias septocutáneas de la arteria tibial posterior, cubriendo el defecto, presentado adecuada evolución en el período postoperatorio.