Temas Especiales: Colgajos Fasciosubcutáneos

ERNESTO BARBOSA LANDINEZ M.D
Médico Cirujano Plástico, Santafé de Bogotá, Colombia.
ALFREDO HOYOS ARIZA M.D.
Médico Residente Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San Jóse
HECTOR ALFONSO LINARES M.D.
Médico Cirujano Plástico, Instructor Asistente Programa Integrado de Cirugía Plástica, Universidad
Miliotar Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la salud, Hospital Militar Central.

Vascularización de la pierna

Palabras claves: Colgajo fasciosubcutáneo, reconstrucción de miembro inferior, exposición ósea, exposición tendinosa. sistema de irrigación, angiosomas, arterias perforantes septocutáneas, anastomosis de sistemas vasculares. fascia profunda y superficial pierna.

Resumen

En este trabajo se realizó inicialmente un estudio anatómico de la vascularización superficial de la pierna: las fascias profunda y superficial y la piel. En un total de seis cadáveres, 12 miembros inferiores.

Se disecó la arteria poplítea, se identificaron las arterias Tibial posterior, Tibial anterior y Peronea, se inyectó gel colorante en la Tibial posterior y en la Peronea para identificar las arterias septocutáneas que irrigan: las fascias profunda, superficial y la piel, de las regiones medial y lateral.

Realizaron mediciones de las distintas arterias perforantes provenientes de la sarterias Tibial posterior y la Peronea, tomando como punto de referencia los maléolos medial y lateral respectivamente. Se identificaron los plejos subfasciales y suprafasciales y las arterias perforantes a los plejos subcutáneo y subdérmico, reconocidas como arterias tipo IV y V, de Nakajima.

Asegurándose la excelente vascularización de las fascias superficial y profunda, se implementa el cubrimiento con colgajos fasciosubcutáneos en 6 pacientes con áreas cruentas en la pierna, con exposición de tibia o del tendón de Aquiles.

Se excluyeron del estudio pacientes con enfermedades sistémicas o locales, que afectaran la microvasculatura, fracturas con grandes pérdidas de tejido óseo u osteomielitis, las cuales requerían un procedimiento diferente.

Esta técnica confirmó ser un excelente medio de reconstrucción, dejando al paciente con un menor defecto en el área donante, un buen contorno en miembro inferior, sin alteración funcional y con posibilidad de utilizar otras opciones.

Summary

This study was developed in two phases: the first one was an anatomical study of the irrigation of the leg, with emphasis in the deep and superficial fascias in six cadaver specimens, 12 lower legs.

The popliteal artery was dissected and Tibial Posterior and Peroneal arteries were identified, a dye in gel was injected through the Tibial posterior and Peroneal arteries leading to identification of the septocutaneos arteries.

Number of the septocutaneous arteries and the distances from medial and lateral malleolus was recorded and compared with the worldwide literature. The subfascial and suprafascial plexus were studied and the perforators to the subcutaneous and subdermal plexus were analyzed.

Adipofascial flaps were developed and the skin was untouched. This flaps were used in five patients from the Hospital Militar Central and Hospital de San Jose (Bogota, Colombia). The flaps were utilized to cover wounds with exposure of Tibia or Achilles tendon.

Patients with systemic or local diseases with microvascular involvement or patients with ostomyelitis of huge bone defects were excluded from this study. The flaps show an excellent scarless possibility to cover wounds in the legs, keeping an adecuate leg’s contour, without functional involvement as with other options.

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Introducción en Colgajos Fasciosubcutáneos

Los colgajos fasciosubcutáneos y fasciocutáneos están diseñados con base en el sistema de vasos perforantes de la fascia profunda. Este es un concepto relativamente nuevo, el cual, ha sido desarrollado y atribuido al trabajo de Pontén, en 1981. (1)

Antes de su trabajo, se pensaba que los colgajos por debajo de la rodilla se realizaban de forma completamente al azar. Por esto, durante muchas décadas los libros de cirugía plástica se habían proclamado en contra del uso de estos, hasta que Pontén mostró con la utilización de 23 colgajos fasciocutáneos en miembros inferiores su seguridad y su simpleza.

Su trabajo, demostró que podían alcanzar dimensiones hasta de 18 x 8 cm sin problemas. Dichos colgajos se encontraban pediculados proximalmente sin procedimientos previos de diferimiento, utilizando piel, tejido celular subcutáneo y fascia profunda, establecidos bajo una relación de largo/ancho de 5.2:1. De estos en 23 colgajos realizados, se obtuvieron buenos resultados en 17, regulares en 3 y malos en 3.

Sin embargo, fueron los trabajos de Haertsch (2), 1981 y Barclay (3) 1982, quienes delinearon la localización de las perforantes fasciocutáneas. Haertsch definió el plano quirúrgico en el cual deberían elevarse los colgajos en la pierna: justamente por debajo de la fascia profunda. (2,3,4).

Estudió el plexo vascular fascial, el cual se encontraba alimentado, según sus estudios por perforantes septocutáneas provenientes de las arterias: Tibial anterior, Peronea y Tibial posterior, a través de los septos intermus-culares peroneo anterior, peroneo posterior y por el que se encuentra entre los músculos Soleus y Flexor digitorum longus, respectivamente.(5,3 y 6) La utilización de la nueva tecnología digital aplicada al estudio de la irrigación de las extremidades.

Concepto de angiosomas

Que se ha realizado en los últimos años, ha corroborado parcialmente estos estudios y han dado lugar al desarrollo del concepto de angiosomas, definidos estos como unidades embriológicas, segmentos corporales. Las cuales tienen una arteria específica que los irriga, de la misma forma que un nervio específico inerva un dermatoma.(7), (figuras 1 y 2) Por tanto, cada una de estas arterias irriga un segmento específico de la pierna; la arteria Tibial posterior, lo hace con la región medial, la arteria Peronera con la lateral y la arteria Tibial anterior con la piel que cubre el compartimento anterior.

La fascia y piel de la región posterior se irriga por medio de la arteria sural superficial que acompaña el nervio Sural, por algunas perforantes musculocutáneas de los dos vientres de los Gastrocnemius y distalmente a la musculatura, por ramas de las arterias Tibial posterior y Peronea.(4)

Este patrón básico de irrigación cutánea se encuentra reforzado superomedialmente por la arterias safena superficial, rama de la arteria Genicular descendente, a su vez rama de la arteria Femoral.(4).

En este sistema de irrigación de la fascia y de la piel, se basan los colgajos fasciocutáneos y fasciosubcutáneos permitiendo ser disecados con seguridad para lograr el cubrimiento de las estructuras deseadas con el menor índice de morbilidad.

Estudios realizados encontraron generalmente 5 o 6 perforantes que emergen en el septum entre el Soleus y el Flexor digitorum longus, provenientes de la arteria Tibial posterior; dichas arterias tienden a ser más grandes proximalmente con un diámetro interno entre 0.3 y 0.77 mm.

Fascia profunda

Al alcanzar la fascia profunda se dividen en dos o tres ramas las cuales divergen anterior y posteriormente orientadas de proximal a distal e interconectándose con perforantes adyacentes.

Se ha encontrado que las perforantes se encuentran de distal a proximal desde el malévolo medial así: una arteria maleolar y calcánea; la perforante más distal, se encuentra aproximadamente a los 4 cm del maléolo, la siguiente a los 8-10 cm;estas son de presencia variable.

Las ramas más constantes, 1 ó 2 se encuentran a los 9 a 12 cm, 2 a 4 ramas entre los 17 -19 cm y 1 a 2 entre los 22-24 cm (11,12). En la región lateral de la pierna irrigada por la arteria Peronea, se encuentran de 2-5 perforantes. La más proximal se encuentra de 4 a 8 cm por debajo de la cabeza del perone, 1 a 2 perforantes entre los 15 y 20 cm por encima del malévolo lateral.

Una perforante supramaleolar que irriga el colgajo supramaleolar descrito por Masquelet en 1984 (8), que se encuentra entre 8-12 cm por encima del maléolo lateral y 1 a 2 arterias más distales a esta, que usualmente se localizan entre 3 6 cm por encima del maléolo lateral, de aparición inconstante y de menor calibre.

Figura No. 1 Se muestra la circulación de la pierna con las perforantes
de las arterias Tibial anterior, Sural y Peronea.

Figura No.2 Muestra la circulación de la pierna y las perforantes
provenientes de las arterias Tibial posterior, y peronea.

Figura No. 3 Se muestra disección subcutánea en cadáver, se observa la fascia superficial.

Figura No. 4a Paciente No. 1, Fotografía que muestra área cruenta en región pretibial, tercio distal.

Figura No. 4b S e muestra disección de colgajo de base en región lateral.

Figura No. 4c. Rotación del colgajo sobre el defecto.

Estudios por Nakajima

Los estudios recientes como los realizados por Nakajima (9), nos han permitido hacer un análisis estricto de la vascularización fasciocutanea, identificando como independientes la de fascia profunda. La superficial y la piel pero manteniendo inteconecciones entre sí, esto dió una base teórica y lógica al desarrollo de los colgajos fasciosubcutaneos, o sea colgajos que contienen fascia profunda, superficial y el tejido adiposo contenido entre estas dos.

Estos estudios han permitido realizar disecciones más precisas con mayor seguridad, con resultados mejores y más predecibles. Estos colgajos están basados en la excelente irrigación de la fascia a través de los plenos subfasciales, intrafasciales y suprafasciales. A partir de vasos tipo I, II y III, (Nakajima), manteniendo la supervivencia de los colgajos cutáneos a través de los plejos subcutáneos y dermocutáneos gracias a la irrigación de las arterias tipo IV y V. (Nakajima), (figuras 1 y 2).