Análisis Antropométrico y Cefalométrico: Introducción

En la actualidad no hay criterios morfológicos antropométricos ni cefalométricos adecuados de la región malar para aplicación clínica. Esta estratégica unidad estética debe ser reconstruida con exactitud en procedimientos reconstructivos y realzada o atenuada según las características faciales del paciente en cirugía estética.

Hay varias clasificaciones que dividen la región malar por zonas o por su forma. Whitaker (1, 2, 3) divide esta región en tres zonas: la paranasal, la prominencia malar, y el arco cigomático. También describe las zonas luminosas reborde supraorbitario, malar y mentón y las zonas de sombra, frente, región orbitotemporal, mejillas y cuello de la cara, estas ultimas descritas específicamente por Barnett y el mismo Whitaker (4). Terino (5, 6) clasifica la región malar en cinco zonas: 1- del infraorbitario al tercio anterior del arco cigomático, 2- tercio medio del arcocigomático, 3- zona paranasal, 4- tercio posterior del arco cigomático, 5- región submalar. Onisuka (7, 6, 9) clasifica la morfología malar en cinco tipos: 1- protrución anterior del cigoma, 2- protrución lateral del cigoma, 3- protrución del arco cigomático, 4- protrución combinada del arco y el cigoma y 5- protrución relativa del malar y el arco por disminución de peso.

La etiología de la deformidad malar puede ser por alteración congénita hipoplasia malar en Treacher Collins, labio y paladar hendido o craniosinostosis, adquirida secuelas de trauma o cirugías previas; endocrina acromegalia o cosmética, racial, como lo refieren Gonzalez-Ulloa (10) y Brennan(11) al observar diferentes grupos étnicos.

Las indicaciones de cirugía de la región malar incluyen: reducción con fines cosméticos, proyección en depresiones por hipoplasia o trauma y reposición en distopias o asimetrías.

En personas caucásicas la prominencia malar es considerada como un rasgo estético favorable, en cambio en los orientales les da una apariencia fuerte y masculina por lo que solicitan su reducción, Onisuka (7, 8) recomienda la reducción con cincel por vía vestíbular, siendo este un método sencillo que no deja cicatriz pero que borra el contorno normal del hueso malar, por esta razón repone la porción superficial de la eminencia como un injerto (9). La vía coronal propuesta por Whitaker (1) expone adecuadamente la región malar pero tiene el inconveniente de la cicatriz. Ousterhout (12), utiliza esta vía para la reducción reposicionando la porción superficial para evitar alteraciones del contorno.

Kaneshige (13), recomienda la vía coronal en pacientes mayores y realiza al mismo tiempo una frontoplastia más cantopexia. Baek (14), reduce el malar por osteotomía sin incluir la pared orbitaria lateral, por vía coronal. Satoh (15), realiza también una osteotomía de avance pero en trípode anexando frontoplastia y cantopexia, siempre en mayores de 40 años. La ventaja de la osteotomía es que conserva el contorno original del hueso. Watanabe (16), reportó el abordaje por una pequeña incisión en la patilla y otra en el canto lateral para reducción del arco cigomático con cincel, es una técnica a ciegas y deja una cicatriz visible. Yang (17), reportó una osteotomía de malar y arco cigomático por vía intraoral y temporal. En los casos de osteotomía se debe tener cuidado en no bloquear el proceso coronoides limitando la apertura bucal.Para corregir la falta de proyección, asimetría o distopia se pueden utilizar injertos óseos (18, 19), osteotomía del segmento ortbitocigomático propuesto por Kawamoto (20), osteotomía laminar del malar propuesto por Salyer (21, 22), colgajo de tabla externa craneana descrita por McCarthy (23, 24), injertos cartilaginosos como los propuestos por Guerrero-Santos (25) o implantes aloplásticos, preconizados por Gonzales-Ulloa (10). Estos últimos pueden ser de Proplast (1, 2, 3, 26, 27, 28, 29) silicona (5, 6, 30, 31, 32, 33), hidroxiapatita (34, 35), etc.

Hay mucha discusión en cuanto a cual es el implante ideal, todos tienen ventajas y desventajas (10). Según Terino (5, 6), un implante debe cumplir con ciertos requisitos: 1- configuración tamaño y forma adecuados, 2- consistencia; maleable, conformable, compresible y tallable, 3- resistencia a la infección, 4- márgenes no palpables y 5- facilidad para ser colocados o en caso de infección, malposición o necesidad de extracción, igual facilidad para ser removidos, 6- intercambiable y 7- biocompatible.

Las vías de abordaje para la realización de este tipo cirugías incluyen la vestíbular, palpebral, coronal, que incluye la región temporocigomática y el abordaje para ritidoplastia cuando se combinan los dos procedimientos, cada cual tiene sus indicaciones y preferencias personales. Como todo procedimiento también es susceptible de presentar complicaciones, Wilkinson (36), las agrupa en prevenibles y no prevenibles.

En el primer grupo se encuentran la mayoría: 1- tamaño inadecuado del implante, 2- desplazamiento, 3- falla en llegar a un acuerdo en las características del implante y el sitio en que se coloca, entre el cirujano y el paciente. En el grupo de las complicaciones no prevenibles se agrupan los episodios de infección y hematomas.

Courtiss (37), añade en una discusión sobre el tema que deben distinguirse las complicaciones de los procesos de cicatrización inherentes al procedimiento, v. gr: formación de cápsulas alrededor de la silicona o resorción ósea. Brennan (11), estudia esta última, no encontrando evidencia de ésta, contra un 50 % reportado en la literatura.