Carlos Arturo Torres Duque
Neumólogo, Fundación Neumológica Colombiana
Antecedentes
En el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) uno de los objetivos principales es reducir la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones (1,2).
Dicho objetivo no persigue, modificar el curso natural de la EPOC sino disminuir la morbimortalidad asociadas a las exacerbaciones. Varios estudios encaminados a establecer factores relacionados con supervivencia en EPOC no han podido demostrar que exista asociación directa. Entre la frecuencia e intensidad de las exacerbaciones y el pronóstico de la EPOC en sí misma (3,4,5).
En particular, no hay evidencia de que exista una relación entre la declinación del VEF1 y las exarcebaciones (6-8).
Lo cierto es que a medida que la severidad de la EPOC progresa, gran parte de las hospitalizaciones y muertes. En este grupo de pacientes se producen como cosecuencia de insuficiencia respiratoria precipitada durante una exacerbación (9,10).
Aunque existe controversia al respecto, se considera que al menos la mitad de estas exacerbaciones son desencadenadas por infección respiratoria bien sea bronquitis o, menos comunmente, neumonía (2,8-12).
Morbilidad relacionada con la EPOC
De esta manera, la prevención de las exacerbaciones producidas por infección o la reducción de su frecuencia e intensidad. Puede dar lugar a una disminución significativa de la morbilidad relacionada con la EPOC y de las muertes secundarias a falla respiratoria aguda.
Además, si fuese posible reducir el número de hospitalizaciones y el de los días de incapacidad generados por las agudizaciones de origen infeccioso. Sería posible conseguir una disminución enorme del impacto económico de la enfermedad y mejorar de la calidad de vida de los pacientes con EPOC (2).
La mayoría de autores considera que gran parte de las infecciones respiratorias en la EPOC son ocasionadas por virus (8,12-15).
Dentro del grupo de virus implicados en las agudizaciones continúan teniendo un papel sobresaliente los de la influenza A y B (14,16-19). Dentro de las bacterias relacionadas con infección en este grupo de pacientes destaca el Streptococcus pneumoniae (8,20,21).
La importancia del virus de la influenza y del S. pneumoniae como factores causales de exacerbaciones en EPOC . Y consecuentemente, como generadores de morbilidad y precipitantes de mortalidad ha llevado a que diversos autores y organizaciones recomienden el empleo rutinario de vacunas contra estos tipos de gérmenes en este grupo de pacientes (1,2).
Influenza
La influenza es causa de un gran número de muertes en el mundo cada año.
En Estados Unidos se calcula que entre 10.000 y 40.000 personas mueren anualmente por esta causa (22); la mortalidad por influenza aumenta dramáticamente con la edad, al punto que el 95% de las muertes debidas a influenza ocurren en personas mayores de 60 años (17,22,23). Cerca de la quinta parte de casos y de muertes por influenza se presentan en pacientes con asma o EPOC (19,23).
De allí que, independientemente de la edad, la población con enfermedad obstructiva crónica se considere de alto riesgo para desarrollar influenza y sus complicaciones.
Vacunación contra la influenza
La vacunación contra la influenza se desarrolló en 1945 pero, inicialmente, los datos obtenidos en cuanto a su utilidad fueron contradictorios.
El desarrollo de las vacunas trivalentes, que contienen dos subtipos del virus de la influenza A y uno del virus de la influenza B y la modificación anual de los virus componentes de la vacuna. De acuerdo con la estructura antigénica de los virus actualmente circulantes ha mejorado progresivamente la efectividad de la misma.
Una de las inquietudes para el empleo de la vacuna en la población mayor de 65 años es el conocimiento de que en este grupo de personas hay una menor respuesta humoral. No obstante, diferentes estudios corroboran su utilidad. Buena parte de los resultados más alentadores se han obtenido en ancianatos (24-26,).
En estos estudios se ha comprobado una reducción hasta del 72% en las hospitalizaciones y del 85% en mortalidad ocasionadas por infección por virus influenza.
Diversas investigaciones en personas mayores de 65 años que viven en comunidad (no institucionalizadas). Han concluido que la vacunación es efectiva (27-31), con una reducción de la mortalidad y de las hospitalizaciones en aproximadamente el 50%.
Uno de estos estudios (31), hace un análisis de costo-efectividad y concluye que la vacunación en esta población es altamente aconsejable. Igualmente, un análisis estadístico (meta-análisis) de las investigaciones de valor metodológico publicadas concluye que la vacunación tiene una eficacia global del 56% y una reducción de la mortalidad del 68% (32).
Hay una base firme, a partir de información indirecta, que sustenta el beneficio de vacunar anualmente contra la influenza a los pacientes con EPOC
Todos estos estudios incluyen pacientes con EPOC. Algunos hacen el análisis de esta subpoblación y, aunque aproximadamente se obtienen los mismos resultados positivos, es claro que no fueron diseñados específicamente para evaluar la eficacia de la vacuna en EPOC.
Un estudio que evaluó el papel de la inmunización contra influenza en asma y EPOC, concluyó que la vacunación contra influenza reducía significativamente la frecuencia de infecciones respiratorias (33).
No es fácil adelantar estudios de evaluación de la eficacia de la vacunación contra influenza en personas con EPOC (19). No obstante hay una base firme, a partir de información indirecta, que sustenta el beneficio de vacunar anualmente contra la influenza a los pacientes con EPOC (19, 31, 32).
Las reacciones adversas debidas a la vacunación en dos estudios doble-ciego y aleatorizados (34,35) fueron todas leves. Sólo hubo diferencia significativa con el placebo en el caso de las reacciones locales que se presentaron en uno de los estudios en 5% y en el otro en 17% de los vacunados . No hubo diferencia entre placebo y vacuna en cuanto al número de reacciones sistémicas que fueron siempre escasas y menores.
Streptococcus Pneumoniae
El S. pneumoniae es uno de los gérmenes que con mayor frecuencia se aisla y se implica como ocasionante de bronquitis y neumonía en pacientes con EPOC (8,20,21). No se ha confirmado que los pacientes con EPOC tengan un mayor riesgo de neumonía (36), lo que no le resta importancia al hecho, ya mencionado, del impacto negativo que tienen las exacerbaciones de origen infeccioso en el aumento de la morbilidad y la precipitación de mortalidad en estos enfermos (9,10).
Estudios recientes muestran que hay aproximadamente 40.000 a 45.000 casos de enfermedad neumocóccica bacterémica (invasiva) y entre 480.000 y 800.000 hospitalizaciones por neumonía por S. pneumoniae en los Estados Unidos cada año (37). El mayor impacto en cuanto a morbilidad y mortalidad ocurre en personas mayores de 65 años y con condiciones de alto riesgo para la enfermedad por S. pneumoniae.
La vacuna actualmente disponible contiene 23 serotipos que promueven la producción de anticuerpos contra cerca del 90% de los serotipos aislados de las infecciones neumocóccicas invasivas (38).
La evaluación de eficacia de la vacuna en diferentes estudios ha arrojado resultados muy variables; en particular, no se ha confirmado una reducción de las tasas globales de incidencia de neumonía y de mortalidad debido a ella.
Esta variabilidad podría depender del tipo de vacuna empleado inicialmente y del método empleado para valorar su eficacia (39-47).
Cuando se evalúa la eficacia por base en las tasas de reducción de enfermedad invasiva (bacterémica) por S. pneumoniae:
En poblaciones específicas, se puede concluir de manera más consistente que la vacuna ofrece buena protección para esta forma de la enfermedad en individuos inmunocompetentes (48-50). En inmunosuprimidos y en algunos de los grupos considerados de alto riesgo las tasas de protección parecen definitivamente bajas (48,50).
No hay estudios exclusivamente dirigidos a valorar la eficacia de la vacunación contra S. pneumoniae en pacientes con EPOC. Sin embargo, el análisis de subpoblaciones en algunas de las mas recientes publicaciones sugiere que este es uno de los grupos que podría beneficiarse (49,50).
a tasa de protección de la vacuna en los grupos que incluyeron los pacientes con EPOC se calculó en 61% en uno de los estudios (49) y en 65% en otro (50). La tasa de protección se midió por la reducción de infecciones por los serotipos de S. pneumoniae incluidos en la vacuna.
Estas tasas de protección parecen inclinar la relación costo-beneficio a favor de la vacunación contra el S. pneumoniae (51,52).
La mayoría de las reacciones secundarias a la aplicación de la vacuna son menores y de carácter local, aún en los casos en que se aplica simultáneamente con la vacuna contra la influenza (53).
Lea También: Vacunación en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Bibliografía
Recomendaciones de la ATS y ERS
La Sociedad Americana del Tórax (ATS) recomienda la vacunación contra influenza y Streptococcus pneumoniae a todos los pacientes con EPOC, si bien anota que el efecto protector es sólo parcial (1). La vacunación contra influenza debe ser anual, preferiblemente en otoño. La vacunación contra S. pneumoniae debe repetirse cada 6 años.
La Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS) hace una recomendación similar a la de la ATS, pero es mas enfática en manifestar que acerca de la vacuna contra el S. pneumoniae no hay sufiente información (2). Recomienda para el caso del neumococo que la vacunación debe hacerse cada 5 a 10 años.
Aplicabilidad a nuestro Medio de las Recomendaciones de ATS y ERS Sobre Vacunación en EPOC.
La recomendación de vacunar rutinariamente contra influenza y S. pneumoniae a personas con EPOC en Colombia. De acuerdo con lo sugerido por la ATS y la ERS, parece aventurado sin la validación local de la eficacia de las vacunas disponibles y sin la certeza de una estrategia sólida de vigilancia epidemiológica en el país.
Sin embargo, algunos argumentos podrían sustentar la posición de que “es recomendable vacunar…”. Se conoce que los virus ocasionantes de los picos epidémicos de influenza tienen circulación mundial de tal modo que múltiples muestras tomadas en diversos países tienen poca o ninguna diferencia antigénica regional aunque el virus vaya modificándose con el tiempo (54); con base en esta información se prepara la vacuna cada año.
La Sociedad Americana del Tórax (ATS) recomienda la vacunación contra influenza y Streptococcus pneumoniae a todos los pacientes con EPOC
En Colombia algunos brotes epidémicos de influenza han sido bien categorizados por el Instituto Nacional de Salud mediante pruebas desarrolladas por el CDC (55). El brote ocurrido entre agosto y octubre de 1996 fue ocasionado por un virus influenza A/H3N2. Desde enero de 1996 se habían comenzado a aislar en el país cepas del virus A/H3N2/Wuhan/371/95, la cual había sido incluida en las vacunas disponibles para el periodo 1995-96 (55).
Algunos estudios aislados y con pocos pacientes, pero confiables por la metodología con la cual se confirmó el microorganismo (cultivos virales, hemabsorción, inmunofluorescencia indirecta e inhibición de hemaglutinación) confirman el papel del virus influenza como causa de neumonía y de exacerbaciones de la EPOC en el país (56,57).
Por otro lado, algunos estudios apoyan el papel preponderante del S. pneumoniae en el país como causa de neumonía adquirida en la comunidad (56,58,59,60), de exacerbaciones de la EPOC (57) y de formas invasivas (bacterémicas) de la enfermedad (61,62).
Dentro del proyecto nacional de serotipificación del S. pneumoniae (60):
Los serotipos más frecuentemente aislados en casos de formas invasivas están incluídos en la vacuna polivalente disponible; hay 5 serotipos causantes de enfermedad no incluídos en la vacuna y 4 incluidos no confirmados hasta ahora como circulantes en el país (60,63).
La prevalencia de susceptibilidad disminuida del S. pneumoniae a la penicilina fue cercana al 10%. Esta resistencia fue intermedia en el 6% y alta (verdaderos resistentes) en el 3.5% (60,64). La tendencia de esta resistencia debe evaluarse periódicamente.
Con base en esta información y entre tanto se realizan investigaciones que validen localmente la eficacia de las inmunizaciones en pacientes con EPOC, parece definitivamente recomendable la vacunación en nuestro país, anualmente para influenza y cada 6 años para S. pneumoniae en estos enfermos (65).
