Timpanoplastia una visión práctica y actualizada

Jorge Eduardo Almario, M.D*; José Gabriel Lora, M.D**;
José Alberto Prieto, M.D***; Juan Felipe Monroy, M.D****

*Jefe Servicio de Otorrinolaringología Hospital Militar Central.
Profesor Asociado Universidad Militar Nueva Granada.
Otorrinolaringólogo-Otólogo Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá, D.C. Colombia.

**Profesor Auxiliar Universidad Militar Nueva Granada.
Especialista en Entrenamiento en Neurotología Hospital Militar Central.
Otorrinolaringólogo Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá, D.C. Colombia.

***Jefe Servicio de Otorrinolaringología Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Profesor Asociado Universidad Militar Nueva Granada.
Especialista en Entrenamiento en Neurotología Hospital Militar Central. Bogotá, D.C. Colombia.

****Residente de Tercer Nivel Servicio Integrado de Otorrinolaringología Hospital Militar Central- Hospital Universitario Clínica San Rafael. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, D.C. Colombia.

Introducción

El término timpanoplastia implica la reconstrucción del mecanismo auditivo del oído medio, bien sea que se efectúe o no un injerto de la membrana timpánica. La reparación con injerto de la membrana timpánica se denomina generalmente miringoplastia, cuando no se penetra en la cavidad del oído medio, y timpanoplastia, cuando el cirujano trabaja en el oído medio, en el cual se halla intacta la cadena osicular. En la práctica, sólo las perforaciones pequeñas pueden ser cerradas sin efectuar un trabajo extensivo en el oído medio. Se puede utilizar el término miringoplastia para todas las cirugías que reconstruyen mediante un injerto la membrana timpánica sin modificar la cadena osicular. Un término sinónimo sería timpanoplastia sin reconstrucción de la cadena osicular o timpanoplastia tipo I (1).

La sistemática reconstrucción de la membrana timpánica se inicia en la era moderna con los reportes de Wullstein y Zollner utilizando piel de espesor parcial y total colocado sobre una membrana timpánica desepitelizada, pero desafortunadamente se presentó eccema del injerto, inflamación y finalmente reperforación. Como resultado de estos fracasos muchos cirujanos utilizaron tejido conectivo colocado por debajo de los restos timpánicos con resultados favorables. En el trascurso de estos años se ha continuado el uso de las dos técnicas convencionales y se han hecho algunas modificaciones buscando una mayor tasa de éxito que está cercana al 90% (2).

Generalidades

La reconstrucción de la membrana timpánica es un procedimiento de práctica diaria, con el cual se pueden obtener grandes beneficios para el paciente. Los resultados generalmente son muy satisfactorios, logrando una mejoría auditiva y control o prevención de la infección.

Las perforaciones timpánicas ocurren como consecuencia de una otitis media aguda o crónica y en otros casos puede ser traumática debido a fractura del hueso temporal, onda explosiva, barotrauma, cuerpo extraño o iatrogenia. La otitis media aguda es muy frecuente en niños y en algunos estudios se ha demostrado que cerca del 93% de estos pacientes han presentando por lo menos un episodio en un año y el 74% tres o más episodios al año (1). La otitis media aguda fácilmente evoluciona a una otitis media crónica, siendo una causa importante de morbilidad y deterioro auditivo. La prevalencia varía entre el 1 y el 46%, afectando a la población pobre de los países en desarrollo y aún en países desarrollados, convirtiéndose en un problema de salud pública (3).

Adicionalmente, a la otitis media aguda y crónica como causa de perforación de la membrana timpánica, ocurren las perforaciones traumáticas que representan un problema común para el otólogo. Los traumas directos sobre el pabellón auricular, lesiones directas por aplicadores, el trauma por explosión y algunas lesiones penetrantes ocasionadas por proyectiles de alta velocidad, son algunos de los factores causales más comunes.

Típicamente se encuentra una desgarro lineal o una perforación en forma de estrella de la membrana timpánica cuyo tamaño es variable con algo de sangrado reciente en los márgenes. Normalmente puede haber plenitud aural, tinnitus, alteraciones de la audición y desequilibrio leve. Después de 72 horas la perforación tiende a volverse circular a medida que el tímpano evolucionan hacia la cicatrización espontánea. El 85 a 90% de los pacientes con perforaciones agudas, cicatrizan espontáneamente dentro de las cuatro a seis semanas siguientes a la lesión, sin necesidad de un procedimiento quirúrgico (2).

Las perforaciones timpánicas pueden ser agudas o crónicas y pueden estar acompañadas de otitis media o no, manifestándose con otorrea. Las perforaciones timpánicas se clasifican de acuerdo a la localización, la extensión y la duración. De acuerdo a la localización pueden ser de la pars flácida o la pars tensa. De acuerdo a la extensión pueden ser limitadas a un cuadrante es decir menor del 25%; comprometiendo dos cuadrantes o más pero no total y perforación total cuando los cuatro cuadrantes están comprometidos.

Por último de acuerdo a la duración pueden ser agudas si la duración es menor de tres meses o crónicas cuando la duración es mayor de tres meses (4).

Las perforaciones agudas ocurren normalmente asociadas a otitis media con o sin otorrea.

Frecuentemente las perforaciones agudas sin otitis media ocurren después de un trauma agudo. Cuando existe otitis media, la inflamación del oído medio se resuelve espontáneamente pero la perforación suele persistir y evolucionar a una perforación crónica.

Cuando inicialmente ocurre un episodio de otitis media aguda usualmente se puede complicar con una perforación de la membrana timpánica. El curso de la enfermedad puede llevar a una de las siguientes cuatro opciones:

1. Resolución de la otitis media y cierre de la perforación.
2. Resolución de la otitis media pero la perforación persiste.
3. Persistencia de la otitis media y la perforación evolucionando a un proceso crónico.
4. Desarrollar una complicación de una otitis media supurativa.

La perforaciones crónicas ocurren cuando el proceso de cicatrización no logra reparar la membrana timpánica después de tres meses. Las perforaciones crónicas no necesariamente están asociadas a proceso infeccioso crónico del oído medio aunque si puede suceder un proceso infeccioso agudo agregado a una perforación crónica. Cuando una perforación crónica está asociada a una otitis media aguda puede suceder una de las siguientes cuatro alternativas:

1. Resolución de la otitis media aguda y persistencia de la perforación crónica.
2. Recurrencia de la otitis media aguda sin evolucionar a una otitis media crónica.
3. Otitis media aguda que evoluciona a un estadio crónico.
4. Otitis media aguda recurrente y una otitis media crónica supurativa que ocurren periódicamente en el trascurso del tiempo.

El tratamiento de las perforaciones agudas suele ser expectante y se limita a evitar el ingreso de agua al oído como medida para prevenir un proceso infeccioso agudo. En el caso que una perforación aguda esté asociada a una otitis media se debe iniciar antibioticoterapia con eficacia demostrada contra: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En caso que una perforación aguda no cierre espontáneamente esta indicado un procedimiento quirúrgico (miringoplastia o timpanoplastia tipo I).

El tratamiento de las perforaciones crónicas es indiscutiblemente quirúrgico, exceptuando algunos casos particulares. Dicho tratamiento debe efectuarse en ausencia de un proceso infeccioso del oído medio. Si existiese otitis media concomitante debe iniciarse la antibioticoterapia y esperar la completa resolución de la infección antes de intervenir quirúrgicamente al paciente.

En ocasiones la única indicación para realizar una miringoplastia es evitar la posibilidad de complicaciones futuras (2).

Existen varias técnicas utilizadas. Sin embargo, haremos una revisión de las cuatro técnicas más conocidas y utilizadas. Dichas técnicas son: técnica transperforación, técnica por encima, técnica por debajo y técnica over-under.

Tipos de abordajes quirúrgicos

Abordaje transcanal: en este abordaje la cirugía se realiza a través de un espéculo de oído colocado en el conducto auditivo externo del paciente. El abordaje transcanal está indicado cuando el conducto externo es lo suficientemente amplio como para permitir la visibilidad de una perforación posterior.

Abordaje endoaural: para este abordaje se efectúa una pequeña incisión entre el trago y el hélix. La entrada del conducto se amplía utilizando separadores endoaurales. Por medio del fresado se pueden rebajar las prominencias de la pared ósea. Con el abordaje endoaural se obtiene una mejor visión del plano quirúrgico anterior que con el abordaje transcanal.

Abordaje retroauricular: en este abordaje, el pabellón auricular y los tejidos retroauriculares se transponen hacia delante. La remodelación de las paredes prominentes (canaloplastia) permite una exposición completa del margen anterior de la membrana timpánica. (Figuras 1 y 2 ).

Figura 1

Figura 2