Teoría del dolor heterotópico

–Convergencia-

Miller y Wyrwa (32) exponen en la “teoría de la convergencia” estudiada por Sessle (130 – 133) que el dolor referido al oído, secundario a una patología orofacial y estímulos dolorosos crónicos, altera el procesamiento fisiológico normal en el cerebro y sensibiliza el Sistema Nervioso Central (SNC) a partir de la sensibilización del Sistema Nervioso Periférico.

La innervación sensorial del oído y zona periauricular está dada por nervios craneales como el V, VII, IX, X, C2, C3 que recogen los estímulos nociceptivos periféricos a las neuronas de segundo orden a través del subnúcleo caudal del trigémino (109).

Las neuronas del núcleo espinal del trigémino en el tronco encefálico, particularmente el subnúcleo caudal y la zona de transición entre los subnúcleos caudal e interpolar, recogen estas señales nociceptivas aferentes craneofaciales (135).

La sensibilización central también involucra motoneuronas espinales, el tálamo y la corteza somatosensorial que ejercen un efecto facilitador en el dolor referido.

La “convergencia” de estos nervios aferentes hacia el núcleo espinal del trigémino y posteriormente al tálamo y la corteza pueden confundir al cerebro en la apreciación del origen del dolor crónico periférico por sensibilización de interneuronas aferentes no relacionadas.

La neurona original excitada aporta información de un origen real de dolor (dolor primario), pero la otra neurona solo muestra una excitación central, entonces el dolor que se percibe como procedente de esta neurona es un dolor heterotópico y en concreto un dolor referido (130).

Bjorne y Col. (46, 47) explican el vértigo y el tinnitus sin un origen coclear y laberíntico. Exponen que éstos pueden ser desencadenados en la disfunción muscular facial y cervical de los DTM que generan hipertonicidad y espasmo muscular, lo que irrita nervios y vasos sanguíneos por atrapamiento muscular.

Cuando esta compresión se desarrolla en el cuello, distorsiona la recepción propioceptiva normal al núcleo vestibular en el reflejo muscular oculo-vestibular que controla la posición postural (118).

Afirman que la tensión muscular constante está asociada al tinnitus y al vértigo por neuroplasticidad originada en la irritación y posterior sensibilización periférica que dispara el tinnitus y el vértigo de manera central.

El tinnitus puede resultar de la interacción entre las vías nerviosas somáticas y las auditivas dentro del SNC sin involucro de las estructuras auditivas periféricas –cóclea o nervio auditivo-.

Teoría de la labilidad en la estabilidad del oído medio e interno

En esta teoría sugerida por Myrhaug (69) en 1964 sostiene que del equilibrio de la cadena oscicular, los músculos tensor del tímpano y el músculo estapedial (anatagonistas), depende el normal funcionamiento de las estructuras que conducen el sonido en el oído medio.

Afirma que en los DTM la contracción sostenida refleja de estos músculos puede alterar la presión endolinfática a través de los cambios transmitidos desde la ventana oval hacia las paredes del laberinto, que pueden desencadenar un inbalance de los impulsos vestibulares y una reacción sintomática similar al Síndrome de Ménière.

También afirma que la Cuerda del Tímpano (VII) puede ser irritada mecánicamente en su trayecto entre el martillo y el yunque, al existir una contracción refleja del músculo tensor del tímpano y que puede modificar las posiciones entre ambas estructuras osciculares permitiendo la contusión sostenida o episódica de este nervio y su correspondiente expresión sensorial proyectada a la lengua como alteración de la sensación gustativa, sabor metálico y sensación de quemadura.

Es importante mencionar que la cuerda del tímpano contiene fibras parasimpáticas preganglionares del ganglio geniculado y de naturaleza secretora para las glándulas submaxilar, sublingual y accesorias que al ser irritadas pueden explicar el variable flujo salival que se observa en pacientes con DTM.

Discusión

Los DTM en sus estados agudos y crónicos pueden llegar a obstaculizar seriamente la vida social, el rendimiento laboral y la calidad de vida. La relación causal del dolor heterotópico (síntomas óticos, cefaleas, dolor miofascial) relacionado al sistema estomatognático en pacientes adultos y población infantil presenta una prevalencia relevante.

El manejo interdisciplinario es imperativo en el diagnóstico diferencial de los DTM. La regla de oro para la detección de éstos y sus síntomas relacionados es el examen clínico. En nuestra consulta diaria hemos observado como esta sintomatología referida a partir de los DTM se repite continuamente y de igual manera como el abordaje interdisciplinario brinda resultado importantes en la solución de este común malestar.

El dolor presente en los DTM es como un acertijo en donde los síntomas simbolizan las pistas, y la información epidemiológica actual y un buen examen clínico soportan la conexión en donde esta búsqueda se arma y toma forma. Algunas veces se debe estar listo a renunciar a algunas teorías y procedimientos aceptados como paradigmas a lo largo de la práctica profesional.

Sólo con el flexible deseo de refrescar los conocimientos y adoptar un nuevo rumbo en beneficio de nuestros pacientes se aminora el irremediable desacierto de la práctica diaria.

Muchas de estas teorías no son posibles de probar con un instrumento de medición, sin embargo, en la casuística clínica diaria se ven constantemente aplicadas. Los planteamientos de Costen en 1934 fueron duramente rebatidos, no obstante la visión correcta de los DTM y su asociación causal con la sintomatología referida. Después de 68 años estas teorías parecen aún vigentes y aplicables en la explicación de la síntomas craneofaciales. Los investigadores que se apoyan en la exploración anatómica, fisiológica y en su práctica clínica diaria le han dado forma a cada una de estas teorías que deben tenerse en cuenta como herramientas en el mejor entendimiento de la etiología y patogenia de estos desórdenes.

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