Bursitis hamular, Sintomatología ótica y craneofacial referida

Hamular Bursitis
Referred otic and craneofacial symptomatology

Germán Pablo Sandoval Ortiz; M.D, M.S.D*, Luis Miguel Ramírez Aristeguieta**, JR Villamizar, M.D, MSD.

* Otorrinolaringólogo Universidad Militar Nueva Granada.
Jefe de Servicio de Otorrino Clínica Carlos Ardila Lulle.
Profesor Departamento de Cirugía Universidad Industrial de Santander.
Bucaramanga. Colombia.

** Odontólogo Universidad Javeriana. Rehabilitador Oral Universidad Javeriana.
Entrenamiento en Dolor Craneofacial. Bucaramanga. Colombia.

Introducción

El diagnóstico en la zona de la cabeza y el cuello es difícil por lo complejo de su anatomía, se puede observar que algunos síndromes dolorosos craneofaciales exhiben los mismos síntomas aunque no parezcan objetivamente posibles, lo que confunde al especialista y al paciente (1). El dolor de garganta es uno de los más complejos de diagnosticar por su variado origen que puede ser neurológico, vascular, muscular, ligamentoso y óseo.

Diferentes investigadores (2 , 3) viene monitoreando desde hace 34 años la irritación de la zona palatina correspondiente al proceso hamular y su dolor local y referido craneofacial. Salins (4) en 1989 explicó la inflamación de la bursa que recubre el tendón del músculo peristafilino externo o tensor del velo palatino como bursitis hamular.

La Bursitis Hamular (5) es una nueva entidad patológica que cuando está presente es responsable de manera primaria del dolor craneofacial referido, siendo muchas veces enmascarada como dolor miofascial en Desórdenes Temporomandibulares (DTM), (6 , 7) dientes incluidos o impactados, neuralgia del trigémino y glosofaríngeo, calcificación del complejo estilo-hioideo, inflamación del ligamento estilo-mandibular, tumores, quistes, herpes simple, infección y otitis media.

Salins denominó la inflamación de la bursa que recubre el tendón del músculo peristafilino externo o tensor del velo palatino como bursitis hamular. Esta entidad inflamatoria de etiología múltiple se produce en la bursa que recubre el tendón del músculo tensor del velo palatino y pasa por el gancho hamular del plato pterigoideo medial del hueso esfenoides.

Anatomía

Debe entenderse la cercana relación anatómica y fisiológica entre la Trompa de Eustaquio, el músculo tensor del velo palatino y el hamulus pterigoideo para correlacionar la sintomatología local y referida de esta patología.

El hueso esfenoides es una estructura ósea media situada anterior a la porción basilar del hueso occipital y escudado bilateralmente por el hueso temporal. Este tiene un cuerpo central con un par de alas mayores y menores extendiéndose lateralmente y dos procesos o platos pterigoideos descendiendo de la unión del cuerpo y las alas mayores del hueso esfenoides. Estos platos pterigoideos laterales y mediales se dirigen caudalmente de forma vertical y lateral, descendiendo más el plato medial que termina en el proceso hamular (Figura 1).

Figura 1. Hamulus pterigoideo.

El músculo pterigoideo interno y tensor del velo palatino están contenidos en la superficie medial del plato pterigoideo medial (8). La zona lateral del músculo tensor del velo palatino se origina de la espina del esfenoides, de la fosa escafoidea, del músculo tensor del tímpano y del reborde óseo lateral del surco esfenoideo. La zona medial del tensor del velo palatino o “dilatador de la trompa” descrita por Gray en 1918 (9), se origina en el tercio posterior y medio de la trompa de Eustaquio en su pared membranosa lateral. Esta disposición anatómica es reiteradamente encontrada en cadáveres humanos (no en perros ni en simios) por Rood y Doyle (10) en 3 fetos y 6 adultos, confirmando los hallazgos de Lupin en 1969. Los estudios de Barsoumian y Col. (11) en 16 adultos y Kierner y Col. (12) en el 2002 hallan los mismos resultados en humanos. Estos músculos descienden a lo largo de la superficie lateral del constrictor superior de la faringe y medial al músculo pterigoideo interno para luego reducirse y converger al hamulus pterigoideo en un fuerte tendón que se curva alrededor de este proceso en una muesca lateral profunda y se dirige medialmente para insertarse de manera horizontal en el paladar blando, para expandirse como un abánico que corresponde a la aponeurosis palatina. Esta aponeurosis se fusiona con el borde posterior del paladar duro y la aponeurosis del mismo músculo contralateral. Rood y Doyle muestran la inserción adicional del tensor del velo palatino en la zona externa e interna del plato pterigoideo lateral que pueden potenciar la acción del dilatador de la trompa en la apertura de la trompa de Eustasquio por mayor anclaje en su contracción. El músculo dilatador de la trompa al estar insertado en la zona lateral de ésta, tracciona directamente la pared tubárica membranosa lateral e indirectamente rota el cartílago tubárico medial por tracción del cartílago tubárico lateral, abriendo el lumen de la trompa de Eustaquio (13,14), permitiendo la ventilación y ecualización de la presión atmosférica y del oído medio (15). El músculo tensor del velo palatino y el dilatador de la trompa están inervados motoramente por la rama mandibular del trigémino y sensorialmente por una rama maxilar del trigémino y del facial al igual que el paladar (16).

El hamulus pterigoideo o proceso hamular es un hueso en forma de gancho localizado bilateralmente en cada plato pterigoideo medial del hueso esfenoides, distal y medial a la tuberosidad maxilar. Shankland (5) afirma que embriológicamente es una estructura anatómica aislada por centros de osificación separados en una sutura articulada (sincondrosis), movible y no proyectada del plato pterigoideo medial (17). El hamulus se proyecta caudal, ligeramente posterior o anterolaterlamente. Morfológicamente es muy variado en su largo, ancho y forma, así la configuración de su extremo puede ser bulboso y algunas veces delgado. Como se mencionó, a lo ancho de este proceso se desliza el tendón de los músculos tensor del velo palatino y dilatador de la trompa tensionando el paladar blando y abriendo la trompa de Eustaquio cada vez que el paciente habla, deglute, mastica, en la fase inspiratoria de la respiración, estornudo y bostezo (8). El músculo constrictor superior de la faringe y buccinador se confrontan en el rafe pterigomandibular, estructura que tiene su origen en el hamulus y se inserta en la línea milohioidea en la zona del tercer molar mandibular. Una porción del músculo palatofaríngeo se origina en una zona del proceso hamular (18).

Salins y Col.(14) en 1989, Kronman (19) en 1991 muestran la bursa que rodea y separa el tendón del músculo tensor del velo palatino y dilatador de la trompa del proceso hamular que lo recubre y que fue sugerida por Gray en 1859 (8) (Figura 2). La bursa es del tipo morfológico fibroso y es un saco tendinoso cerrado y aplanado, con paredes separadas por una película capilar de fluido sinovial que permite el deslizamiento libre de éstas cuando están confrontadas por la tensión y movimiento del tendón de los músculos tensor del velo palatino y dilatador de la trompa sobre el proceso hamular. Shankland (20, 21) en 1996 prueba la existencia histológica de esta bursa y su impacto sintomatológico local y referido como Bursitis Hamular. La función primaria de la bursa es la de disminuir la fricción que se produce sobre el proceso hamular durante la función de estos músculos y durante el movimiento del paladar (22).

Figura 2. Bursa hamular (vista inferior de cráneo). A- Inserción de Músculo Elevador del Velo Palatino (Porción Petrosa del Temporal y Zona Cartilaginosa de la Trompa de Eustaquio). B- Apófisis Estiloides. C- Zona medial del Músculo Tensor del Velo Palatino insertándose en la trompa de Eustaquio. D- bursa del Tendón del Músculo Tensor del Velo Palatino. E- Tendón del Tensor del Velo Palatino. F- Aponeurosis Palatina. G- Rafe Pterigomandibular con fibras del Músculo Bucinador y el Músculo Constrictor de la Faringe Superior.

Etiología

La injuria de la bursa del músculo tensor del velo palatino y dilatador de la trompa provocará inflamación y dolor local o referido cada vez que en el paladar blando hay tensión. La etiología precisa no es conocida pero la historia de trauma parece ser común en todos los pacientes con esta patología. La intubación durante una cirugía con anestesia general, el acto de tragar un bolo alimenticio demasiado grande, usar una prótesis dental sobreextendida al proceso hamular, el trauma por cepillado dental, la bulimia y el fallatio por abuso sexual en pacientes niños, pueden generar esta sintomatología. El dolor puede perpetuarse cada vez que el paciente se toca con los dedos o la lengua la zona que duele. Algunas veces el paciente reporta impedimento para deglutir sólidos, lo que lo obliga a alimentarse con líquidos, esto puede ser confundido con neuralgia del glosofaríngeo. Algunas personas presentan un proceso hamular prominente, lo que los expone más fácilmente al trauma de esta zona.

Sintomatología

El dolor es muy variado y puede ser de tipo primario o heterotópico ipsilateral, entre los que se puede encontrar: dolor de oído, sensación de oído tapado, dolor y dificultad al tragar, intensificación de la sensación gustativa, dolor en el paladar blando, dolor en el proceso hamular, dolor de garganta, dolor mandibular, dolor dental, sensaciones de quemadura, dolor tipo picadura en la mejilla, dolor retroorbital, cefalalgias y parestesia. Desafortunadamente la respuesta al manejo farmacológico con relajantes musculares, anticonvulsivantes y AINES es pobre.

Diagnóstico

El dolor que proviene de la garganta puede originarse en varias estructuras asociadas que demandaran del profesional un profundo examen en el proceso diagnóstico. El diagnóstico es un proceso crítico en el que el error u omisión diagnóstica conlleva a la falla del tratamiento. Es importante un acercamiento en el diagnóstico que debe ser por exclusión, haciendo énfasis en el examen físico y la historia reportada del problema (23).

El examen físico y visual de las estructuras asociadas como la articulación temporomandibular, la musculatura pericranial y cervical, el complejo estilo-hioideo, el ligamento estilomandibular, el tendón del temporal, el ganglio esfenopalatino y la glándula parótida debe realizarse pues la sintomatología craneofacial es similar en estas patologías y en la bursitis hamular, siendo de vital importancia el diagnóstico diferencial con estas estructuras (24 – 30).

La palpación del proceso hamular es de fácil acceso por vía oral (31). Se debe palpar manualmente o con un instrumento romo posterior y medialmente a la tuberosidad maxilar, teniendo cuidado de no realizarla enérgicamente por ser una zona muy sensible y también por la posibilidad de fracturarlo iatrogénicamente. Algunos pacientes reportan dolor irradiado al oído ipsilateral a la palpación. Si la reacción del paciente a la palpación muestra ser extrema se debe considerar la bursitis hamular como la causa del dolor. Se debe preguntar al paciente por la presencia de dolor local o referido. La infiltración de xilocaína en la zona del proceso hamular ayuda en el diagnóstico si llegase a producirse dolor a la palpación. Algunas veces se puede palpar y observar evidente la región hamular por la elongación del hamulus y también la presencia de eritema localizado en el paladar correspondiente a éste.

Las ayudas diagnosticas radiológicas deben encaminarse al hallazgo de posibles osteofitos o fractura del hamulus que produzcan inflamación. Aunque el proceso hamular es una estructura pequeña se puede observar en radiografías cefalométricas o llegado el caso utilizar tomografía en la región pterigomaxilar.

Tratamiento

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, siendo el primero habitualmente muy efectivo. En el tratamiento conservador se debe eliminar el origen del trauma local como primera medida (si existe una prótesis dental mal elaborada irritando el proceso hamular debe ser adaptada) y recomendar dieta blanda. Luego de la identificación y solución de la etiología se puede utilizar 1 ml de cortisona sintética inyectada en la región hamular, previa anestesia (Foto 1); adicionalmente el uso de AINES para el manejo del dolor. Se debe realizar el control cada dos semanas para determinar si se necesitan otras infiltraciones de acuerdo a la recuperación monitoreada en el paciente hasta la resolución de la patología. Normalmente con una infiltración la patología se resuelve.

Foto 1. Infiltración en zona de proceso hamular y bursa.

El abordaje quirúrgico es raramente indicado gracias al éxito del abordaje conservador. En situaciones en las que la presencia de osteófitos, el agrandamiento fibrótico de la bursa y un proceso hamular elongado estén presentes, se deberá exponer quirúrgicamente el proceso hamular bajo anestesia local y remover los cambios fibróticos u óseos presentes sin interrumpir el funcionamiento de los músculo tensor del velo palatino y dilatador de la trompa sobre el proceso hamular ya que se ha reportado que en hamulotomias totales la presencia de disfunción tubárica y auditiva podrían presentarse, además de un sellado palatofaríngeo incompleto al deglutir y hablar (32).

Casos clínicos

Caso Nº 1

Mujer de 43 años que consulta por dolor facial en lado izquierdo que involucra zonas: auricular, preauricular, temporal, maseterina, borde inferior de la mandibular y ángulo goniaco. A la palpación articular y muscular craneofacial se encontró evidencia de DTM con resentimiento muscular local en pterigoideos externos bilaterales, pterigoideo interno izquierdo, masetero superficial izquierdo, masetero profundo bilateral; asimismo se halló luxación del disco con reducción del lado derecho en estado asintomático crónico y puntos gatillo en zona de músculo trapecio bilateral. DTM con sintomatología ótica referida: otalgia, tinnitus, vértigo y sensación de oído tapado izquierdo sin patología localizada en el oído, la nariz o la garganta (examen otorrinolaringológico). La paciente en consulta médica previa fue manejada con tegretol por posible origen doloroso en neuralgia del trigémino sin resolución del cuadro sintomático. La paciente reportó la ineficacia de los AINES para su dolor. En consulta odontológica previa se le programó placa oclusal por rehabilitador oral sin reportar cambios. A la palpación del proceso hamular izquierdo la paciente reportó dolor intenso local y referido a las zonas faciales izquierdas antes mencionadas. Se anestesia con xilocaína al 2% en zona palatina correspondiente al proceso hamular reportando eliminación del dolor inmediato. Se programó para la siguiente cita infiltración con 1 ml de corticoide sintético previa anestesia local. Ulteriormente la paciente fue manejada con el sistema NTI-tss (33 – 35) para el tratamiento del DTM y sintomatología ótica. Se ha controlado la paciente durante ocho meses sin recurrencia de su sintomatología.

Caso Nº 2

Mujer de 52 años con sintomatología ótica y craneofacial referida con otalgia izquierda, tinnitus bilateral, vértigo, sensación de oído tapado bilateral y dolor bilateral a nivel de cuello y cuero cabelludo en zona izquierda. Al examen otorrinolaringológico no se encuentra patología localizada en oído, nariz o garganta. La paciente presente evidencia de DTM con resentimiento muscular local en zonas de: el pterigoideo externo bilateral, el temporal bilateral, el músculo esfenomandibular bilateral, el digástrico vientre posterior, el esternocleidomastoideo bilateral, el esplenio bilateral, el occipitofrontal en zona izquierda. Se encuentran puntos gatillo en músculo trapecio bilateralmente. La paciente reportó dolor al masticar y dolor al tragar alimentos duros. También relató odontalgias atípicas o fantasmas en zona de molares mandibulares izquierdos sin patología dental evidente al examen, igualmente describió hiperalgesia secundaria en cuero cabelludo lo que hace pensar en un posible componente neuropatico de su queja. La paciente reportó sabores agrio-amargos periódicamente con sensación de quemadura en el paladar. Se palparon los procesos hamulares, encontrando dolor intenso local del lado izquierdo y referido a oído y zona mandibular izquierda a la palpación. Se programó la infiltración de la zona hamular izquierda con corticoide sintético previa anestesia local. La paciente también fue manejada con sistema NTI-tss para el abordaje del DTM y sintomatología ótica referida. Se ha controlado la paciente durante tres meses sin recurrencia de la sintomatología.

Conclusión

El reconocimiento de la bursitis del músculo tensor del velo palatino suministra al especialista una herramienta más en el manejo del dolor craneofacial y reduce el innecesario manejo invasivo que no soluciona el problema.

Es muy probable como se observó en los casos clínicos expuestos que estén presentes patologías combinadas como los DTM y la bursitis hamular al momento del examen. El manejo multidisciplinario es imperativo para la resolución de estos síndromes dolorosos con el enfoque en un modelo biopsicosocial que profundice en la patofisiología del estrés que domina los DTM y el a veces sombrío origen de estos problemas de una manera segura, con el deseo de entender la causa y brindar la solución apropiada. La reciprocidad concomitante entre los DTM, un modelo biopsicosocial que los origine y mantenga así como las patologías localizadas craneofaciales son cada vez más evidentes.

Correspondencia
Dr. Germán Pablo Sandoval Ortiz audiofon@yahoo.com
Dr. Luis Miguel Ramírez lmra@epm.net.co

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