Detección temprana de pérdidas auditivas, Pronóstico

La no evaluación/intervención temprana de los problemas auditivos ocasiona un desarrollo tardío de las habilidades auditivo-comunicativas del niño. El período crítico de desarrollo del lenguaje son los tres primeros años de vida. Si el niño no recibe estimulación auditiva, lingüística y social adecuada, su desarrollo emocional, social y familiar sufre alteraciones severas.

Cualquier tipo y grado de pérdida auditiva causa déficit en la comunicación y por consiguiente, no se logra un buen desarrollo. Adicionalmente la presencia de problemas neurológicos u otros sensoriales se constituyen en factores asociados que aumentan la dificultad para procesar la información. Teniendo en cuenta que las pérdidas que son detectadas tardíamente, son también intervenidas tardíamente, se baja la posibilidad de una buena habilitación y se incrementan las dificultades rehabilitativas. Según datos suministrados por el INSOR, de los casos atendidos en el servicio de audiología en el año 2000, la edad promedio de identificación o de primera consulta, continúa siendo a los tres años.

Propuesta de solución

En la solución de este problema es fundamental generar una cultura de detección temprana de pérdida auditiva inicialmente en las ciudades más importantes del país, cultura ésta que con el paso del tiempo pueda ser implementada en las ciudades intermedias y por último en todo el país.

No es un pensamiento utópico, ya que desde cualquier punto de vista médico, social, cultural y principalmente económico, es mejor detectar tempranamente las pérdidas auditivas e intervenirlas logrando así la mejor rehabilitación posible.

Detección temprana

Pero en últimas qué es detección temprana? Según Lowe (1982) el tamizaje auditivo o como él lo define “Screening Test” es la evaluación que permite detectar aquellos niños que no reaccionan normalmente a estímulos acústicos y que por tanto se sospecha en ellos una pérdida auditiva, en otras palabras la identificación temprana significa el reconocimiento de una perturbación auditiva infantil y el comienzo de una educación auditiva en la iniciación fisiológica del desarrollo del lenguaje.

El diagnóstico temprano y la rehabilitación adecuada previenen la consecuencia más importante de la hipoacusia infantil, crecer sin lenguaje.

El objetivo es la detección de la pérdida auditiva antes de los tres meses de vida y la intervención antes de los seis meses. Según el programa universal del JCIH (2000), los principios de la detección temprana son:

1. Todo niño tiene derecho a monitoreo auditivo, incluyendo los que nacen en casas, veredas, lactantes de alto riesgo, nacidos en unidades de cuidado intensivo.
2. Todo niño detectado será monitoreado en los tres primeros meses de edad.
3. Toda pérdida auditiva confirmada debe ser intervenida antes de los seis meses de edad.
4. Todo niño que pase el monitoreo auditivo pero con indicadores de riesgo para otros desórdenes auditivos posteriores, recibirá monitoreo médico y audiológico en desarrollo de la comunicación e intervención a tiempo.
5. Pérdidas auditivas fluctuantes, desórdenes de conducción neural, daño central deben ser monitoreados.
6. El niño y su familia tienen el derecho de escoger y decidir el tratamiento y la intervención.
7. Los sistemas de información serán utilizados para medir, reportar la efectividad y controlar el impacto de los programas EHDI (Identificación temprana de pérdida auditiva) en salud pública. Los datos obtenidos deben ser manejados con privacidad.

La consecuencia inmediata de un daño auditivo es que no se puede aprender a hablar; como daño secundario a la deficiencia auditiva se agrega el impedimento a la comunicación; de ahí la necesidad de una detección temprana (Lowe, 1982).

En cuanto al conocimiento requerido para la evaluación se entiende que los audiólogos son los profesionales calificados para realizar y detectar problemas de la audición, para mejoramiento de los desórdenes de la comunicación que resultan de ese deterioro.

Para hacer esto, los audiólogos deben dominar los siguientes conocimientos: programas de percepción de pérdidaauditiva, monitoreo auditivo neonatal, inspección y limpieza del canal auditivo, asistencia pediátrica y adulta de la audición, determinación de la incapacidad auditiva, adaptación de ayudas auditivas, rehabilitación aural y programa educacional.

Panorama histórico del tamizaje auditivo

El tamizaje auditivo es un tema de interés desde hace aproximadamente 40 años y su concepción ha ido variando a medida que los recursos tecnológicos han avanzado.

En 1960 tuvieron auge las pruebas comportamentales y esencialmente la observación del reflejo cocleoparpebral.

Entre los problemas de esta técnica estaban falsos positivos y negativos, las exageradas remisiones y la preocupación innecesaria de los padres.

El riesgo es definido en salud como la posibilidad de sufrir un daño o enfermedad, el riesgo está condicionado por la presencia de circunstancias que favorecen su aparición. Estas circunstancias son conocidas como factores de riesgo. En 1972 el JCHI propone como factores de alto riesgo los siguientes: Historia familiar de sordera, niveles de bilirrubina mayores a 20 mg/ 100 ml, rubéola congénita y otras infecciones como citomegalovirus y herpes, malformaciones en oído, nariz o garganta y bajo peso al nacer menor a 1.500 gramos. Los niños que presenten uno o más de estos factores de riesgo, deben ser remitidos a una evaluación audiológica y no deben salir de supervisión auditiva hasta la edad escolar.

En 1982 el JCHI propone que se aumenten a siete los factores de riesgo: asfixia neonatal, meningitis bacteriana especialmente por Haemophilus influenzae, la categoría de rubéola es ampliada para abarcar la toxoplasmosis y sífilis, y la hiperbilirrubinemia se modifica por niveles que necesitan transfusión de sangre. Todos los niños que presenten factores de alto riesgo deben ser tamizados por audiólogos o por personal interesado bajo su supervisión, antes de los tres meses o máximo hasta los seis meses de edad bajo observación comportamental o ABR.

En 1990 la JCHI aumenta los factores de riesgo así:
medicamentos ototóxicos incluyendo pero no limitando aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, estreptomicina y diuréticos de asa usados en combinación con aminoglucósidos), APGAR de 0-3 a los 5 minutos. Todo niño que no pueda iniciar su respiración durante los primeros 10 minutos e hipotonía persistente por 2 horas; prolongado uso de los respiradores mecánicos y hallazgos asociados a síndromes relacionadas con hipoacusias sensorioneurales tales como Waardenrburg – Ushers. Lo ideal es que el barrido se lleve a cabo en el hospital antes de que el paciente sea enviado a su casa. De no poderse, el tamizaje se debe realizar en los tres primeros meses de vida.

Las pruebas recomendadas en este momento eran el ABR usando click y un criterio de pasa (a 40 dB HL). No recomendaban las pruebas comportamentales debido al número de falsos positivos y negativos.

A partir de 1990 y hasta la fecha, se ponen en auge los tamizajes; se comprueba la efectividad del AABR Automatizado, de las otoemisiones transientes o productos de distorsión por ser una pruebas no invasivas, rápidas, de bajo costo del equipo y de materiales consumibles y por la reducción de tiempo de ejecución.

Pruebas utilizadas

Otoemisiones Acústicas (OAE)

Las otoemisiones son sonidos que se registran en el conducto auditivo externo, se originan en la cóclea y representan el movimiento de las células ciliadas externas.

Esta actividad está enteramente relacionada con el proceso de audición. Las OAE son generadas cuando el órgano de Corti es normal o casi normal y se manifiestan únicamente cuando el sistema del oído medio está funcionando normalmente. Una cóclea sana tiene los mecanismos capaces de devolver el sonido hacia el oído medio, los sonidos generados por la cóclea son leves pero audibles, llegan hasta 30 dB, emergen espontáneamente porque el sonido en la cóclea recircula, pero es más común encontrarlos después de una estimulación. Son respuestas vibratorias que no requieren electrodos. Se utilizan micrófonos para detectarlas y convertirlas en un proceso eléctrico, para poderlas procesar más fácilmente.

Fisiológicamente las OAE se registran solamente cuando el oído medio está intacto porque se necesita una buena conducción del sonido. La cóclea no irradia sonido a través del aire del oído medio por tanto las frecuencias por debajo de 3000 Hz, no se detectarían suavemente si no fuera porque está físicamente ocluido el canal auditivo.

La oclusión del canal auditivo, es una parte esencial de la técnica que permite cualquier movimiento oscilatorio de la membrana timpánica que comprime el aire que de otro modo oscila hacia adentro y hacia fuera del canal en forma silenciosa sin que haya onda sonora. Los movimientos de la membrana timpánica son responsables de regular las OAE.

Hay una fuerte correlación entre la configuración de la emisión y el umbral auditivo. Sin embargo, las OAE no son pruebas que permitan determinar umbrales auditivos, son herramientas clínicas que permiten identificar el estado de la cóclea, porque una cóclea afectada, no devuelve el sonido al oído medio y por tanto las otoemisiones acústicas no aparecen.

Para el registro de respuestas el equipo posee una probeta que contiene un oscilador que estimula el oído, un micrófono que recoge los sonidos en el canal auditivo y una señal que separa el proceso discriminando entre sonidos que salen de la cóclea y otros sonidos como el ruido, también analiza los sonidos cocleares.

La probeta debe sellar el canal para maximizar la recolección de las emisiones y excluir el ruido ambiental, debe tener un micrófono sensible con ruido interno de frecuencias bajas y banda ancha, como también transductores que envíen el sonido; uno para el caso de estímulos transientes y dos para el análisis de productos de distorsión.

La cóclea es específica en las respuestas frecuenciales y esta especificidad se mantiene en el caso de la otoemisión transiente o estímulo tonal. Cada porción de la cóclea da su respuesta más amplia en una frecuencia específica.

Las aplicaciones clínicas de las OAE son: a) Tamizaje para recién nacidos el cual detecta pérdidas de hasta 30 dB y no es prueba de umbrales; b) Diferencia patología coclear vs. retrococlear; c) Identifica funciones micrococleares, es decir, pequeños cambios que no aparecen en el audiograma; d) Detecta pérdidas inducidas por ruido o música antes de que aparezcan en el audiograma tonal; e) Corrobora el diagnóstico audiológico en niños difíciles de evaluar, con daños neurológicos o retraso en el desarrollo; f) Monitorea la audición durante tratamientos con medicamentos potencialmente ototóxicos, y g) Verifica la audición en simuladores.

Las ventajas de las OAE consisten en que es una prueba no invasiva, no requiere sedación ni anestesia, pero el paciente debe estar quieto, son fiables, constantes y reproducibles, la duración del examen para los dos oídos es de 7 a 10 minutos.

Las desventajas son que solamente evalúan las funciones de las células ciliadas externas, se afectan por patologías de oído medio y por el ruido, y no determinan umbrales auditivos.

Para el análisis de datos se considera “pasa” cuando el oído medio y la cóclea son normales y “falla” cuando se encuentra un daño en oído medio o cóclea.

Otoemisiones Acústicas Producto de Distorsión (DPOAE)

Las DPOAE son aquellas que son provocadas por un barrido de dos tonos puros simultáneos de diferente frecuencia. A esos tonos puros se les denomina F1 y F2, y generan una respuesta con una amplitud de más de 3-5 dB con relación al ruido de fondo y que depende de la relación entre ellos.

Las OAE son muy sensibles al ruido ambiental o al ruido electrofisiológico, por tal motivo, el examen debe ser siempre realizado en cabina sonoamortiguada y con pacientes tranquilos y relajados, pero no necesita sedación.

Las DPOAE son un espejo de la audiometría del paciente, pero no indican umbrales auditivos; su presencia o no reflejan el estado de la cóclea y se usan como ayuda diagnóstica sobre todo en tamizaje, ya que su ausencia indica daño en las células ciliadas, incluso antes de que se presente la pérdida auditiva. Si no hay daño coclear, deben estar presentes en todos los sujetos que tienen audición por encima de los 50 dB. Nunca se presentan en patología de tipo conductivo aunque la hipoacusia sea muy leve.

Otoemisiones Acústicas Transientes (TEOAE)

Fueron descritas por Kemp, utilizan un estímulo tipo click o tone burst para evocar la respuesta de la CCE, son útiles en prueba tamiz porque no dan especificidad frecuencial, detectan pérdida auditiva de 30dB o más. La rata de estimulación es de 40-50 click por segundo y lo que se ve es la réplica del estímulo.

Se requiere de un aparato especial que permite captar la emisión mediante una sonda que se coloca en CAE, con un productor de sonido tipo click o tone burst, una amplificación de 100 a 10.000 Mv, el micrófono muy sensible capta la emisión o el sonido que produce el movimiento de la célula ciliada externa. Las respuestas a frecuencias altas tienen menor latencia que las frecuencias bajas, la amplitud no crece linealmente en función del estímulo y a determinado nivel se satura; en los niños la amplitud es mayor debido al tamaño del conducto auditivo externo.

Otoemisiones producto de distorsión

ABR Automático (AABR)

El equipo se denomina AABR 1, AABR 2, o AABR PLUS. Es una prueba tamiz que se utiliza en poblaciones grandes de recién nacidos con una técnica no invasiva que permite examinar la cóclea y la vía auditiva en bebés desde las 34 semanas de gestación hasta el sexto mes de vida. No es una prueba de umbrales auditivos. Provee una estimación de la sensibilidad auditiva informando si pasa o no pasa.

Para tener el registro el equipo posee un micrófono procesador central, un sistema electroencefalográfico (EEG), un sistema generador de estímulos, un sistema de detección de actividad miogénica y ambiente ruidoso, un sistema de AABR (Selecciona la onda V de la actividad del EEG y posee un sistema de comparación que permite generar una respuesta de pasa o no pasa). Se considera que pasa cuando se obtienen más de 160 respuestas, lo que indica que los datos son suficientes.

Resultado AABR.

¿Y qué hacemos con los que no pasan las pruebas?

Una vez detectado el grupo de niños que no reacciona a estímulos acústicos se debe realizar lo que Lowe denomina “Investigación de determinación”, que consiste en realizar una evaluación exhaustiva que permita determinar si el déficit auditivo existe o no y con base en los resultados realizar un diagnóstico.