Amplificación, El proceso de adaptación

Siendo el problema de la pérdida auditiva tan complejo y de grado tan variado, tanto desde el punto de vista de intensidad o volumen como de la gama de frecuencias que deben ser amplificadas y/o comprimidas, la adaptación es un proceso que involucra una serie de pasos fundamentales que deben ser llevados a cabo en su totalidad, para lograr un resultado exitoso (9).

Desde este punto de vista la primera pregunta que debemos hacernos cuando nos enfrentamos a un paciente con hipoacusia debe ser si la amplificación es la mejor opción para este paciente.

Preselección

La adecuada evaluación otológica y audiológica define a los candidatos a utilizar prótesis auditivas. La evaluación otológica practicada por el otorrinolaringólogo debe descartar que la pérdida auditiva sea tratable por medios farmacológicos o quirúrgicos.

La evaluación audiológica debe tener mínimo cinco pruebas.

La audiometría tonal que determina el tipo, grado, configuración y pendiente de la curva audiométrica importante en la definición del modelo, definición del número de canales, tipo de circuito, tipo de ventilación y tipo de tecnología convencional o implantable.

La logoaudiometría para determinar el porcentaje de discriminación de lenguaje, importante para definir la efectividad de la prótesis en comunicación.

La impedanciometría que permite a través de los reflejos en forma objetiva definir el campo dinámico de la persona evaluada.

El tamizaje de procesamiento central auditivo se convierte en un recurso importante sobre todo en pacientes de tercera edad para determinar el uso de prótesis monoaurales o binaurales.

Las pruebas de rango dinámico que buscan niveles de comodidad (MCL) e incomodidad (UCL) y la respuesta del paciente a la discriminación del lenguaje, importantes en la determinación de las características electroacústicas que permitan evitar una molestia futura por sobre o subamplificación.

Selección

En el proceso de selección se define el tamaño de los modelos a utilizar, ya sean retroauriculares (B.T.E), conchas (I.T.E), canales (I.T.C) o completamente en el canal (C.I.C).

En algunos grados de pérdida severa y profunda no se deben considerar modelos de tamaño pequeño ya que los amplificadores no dan la ganancia adecuada llevando a una subamplificación.

La dimensión y forma del canal auditivo externo también define el tamaño de la prótesis que se pueda adaptar.

La segunda consideración se refiere al tipo de señal a utilizar, ya sea tecnología análoga, programable o digital.

La escogencia del tipo de circuito lineal o no lineal (sin compresión o con compresión) depende, como se mencionó anteriormente de la necesidad o no de comprimir la señal para mejorar la audibilidad.

El consenso general actualmente sugiere que todos los audífonos deben utilizar sistemas de compresión, es decir, los audífonos lineales tienden a desaparecer.

La inteligibilidad en ambiente ruidoso puede mejorarse según el tipo de micrófono elegido (direccional u omnidireccional). Otras características que se evalúan son el tipo de ventilación, la distancia del receptor a la membrana timpánica, el número de memorias para adaptarse a diferentes ambientes y el número de canales (multicanal) que le permita seleccionar la banda de frecuencias que se debe amplificar. En los audífonosB.T.E. el tipo de molde y el diámetro de la manguera seleccionados permiten amplificar o disminuir algunas frecuencias.

La audición normal es binaural y desde ese punto de vista la adaptación de pérdidas auditivas también debe serlo. La binauralidad mejora la localización de sonido y la discriminación del lenguaje en ambientes ruidosos. Sólo en los casos en los que la pérdida auditiva en un oído es tan severa que no admite amplificación o en algunos casos poco frecuentes de sorderas centrales, principalmente en pacientes muy ancianos en quienes se ha demostrado que la amplificación binaural disminuye la inteligibilidad, se debe considerar la amplificación monoaural.

La justificación de la amplificación binaural está soportada por estudios que han demostrado la aparición del “déficit auditivo de inicio tardío”. En esta entidad el oído no amplificado disminuye progresivamente su capacidad para entender el mensaje mientras que el oído amplificado mantiene sus habilidades (10). Esta alteración podría asimilarse a una ambliopía que pudiese aparecer cuando sólo se rehabilita uno de los dos ojos.

En este proceso de selección se utilizan fórmulas adecuadas para determinar las características electroacústicas que debe tener la amplificación, dependiendo ésta de la configuración audiométrica. Estos resultados determinan una matriz salida/ganancia/frecuencia expresada con números separados por puntos o barras. Por ejemplo una matriz 110/40/15 representa un audífono con 110 dBSPL de salida, 40 dBSPL de ganancia y el 15 determina las frecuencias que serán amplificadas.

Adaptación

A través de controles periódicos se realizan los ajustes necesarios para asegurar una óptima utilización de la prótesis auditiva, todas las tecnología y todos los modelos pueden tener ajustes que mejoran la eficacia de las prótesis mediante modificaciones bien sea a los moldes, los controles o las programaciones. Cada cambio que se realice en la prótesis o en su molde dará un cambio a las características electroacústicas del aparato.

Validación

¿Qué puedo esperar de esta amplificación? Esta es una pregunta fundamental ya que en general los pacientes y aún los mismos médicos tienen el concepto errado de que amplificar un oído es igual a colocar una corrección para una deficiencia visual. En esta última, una adecuada fórmula puede mejorar en la mayoría de los casos la visión hasta lograr un perfecto 20/20.

Desafortunadamente esto no es igual para las pérdidas auditivas.

Como anteriormente se ha mencionado, múltiples factores incluyendo tipo y severidad del daño, edad y destreza del paciente y principalmente la motivación pueden afectar el resultado final de la adaptación.

La validación de estos resultados se realiza mediante las pruebas que miden la ganancia funcional y la ganancia de inserción lo que permite determinar la efectividad y la eficacia de la amplificación. Estas pruebas que miden la respuesta de audibilidad, confort, tolerancia y discriminación de lenguaje, se realizan a campo libre y utilizando mediciones REM (real ear medition) y mediante encuestas de autoevaluación (APHAB, COSI, HHIE) diseñadas para ser completadas antes y después de la adaptación.

Rehabilitación

En algunos pacientes sólo la adaptación de las prótesis auditivas no ofrece la solución completa en su proceso de rehabilitación. Recursos adicionales como la terapia de lenguaje para mejorar las destrezas comunicativas y la utilización de tecnología adicional (ALD – Assistive Listening Devices) como teléfonos con amplificación, timbres visuales, aparatos vibratorios, sistemas FM inalámbricos para ser utilizados en salones de clase o de reuniones y sistemas de transmisión infrarroja para televisión y radio y muchos otros equipos pueden mejorar la calidad de vida del paciente.

¿Hacia dónde vamos?

Los cambios en la tecnología de amplificación son muchos y a cada momento aparecen nuevas opciones. Contamos con nuevos recursos como los audífonos osteointegrados, los implantables en oído medio, los implantes cocleares y los audífonos ultrasónicos utilizados en muchos países rutinariamente.

Implante coclear

Esta tecnología es adecuada para aquellos pacientes que presentan una pérdida auditiva neurosensorial severa profunda, en los que la audición residual no es funcional a través de prótesis auditivas convencionales. El sistema total consta de un receptor conectado a un electrodo implantado en la cóclea, el cual recibe la información por inducción electromagnética a partir de un auricular colocado detrás de la oreja en donde se encuentra el micrófono y el transmisor. Estos elementos están conectados a un procesador de habla que da forma y amplifica los sonidos captados a través del micrófono el cual puede se de tipo caja o similar a un audífono BTE.

Una vez colocado el implante y conectadas todas sus partes las ondas sonoras entran a través del micrófono y son enviadas al procesador de lenguaje y éste convierte los sonidos en una señal especial que va al receptor implantado, de allí al electrodo y al VIII par, sin utilizar las células ciliadas. La señal es enviada utilizando las vías auditivas a la corteza temporal en donde se interpreta como sonido.

Es importante resaltar que el proceso de programación y de terapia posterior son indispensables para lograr un efectivo funcionamiento del implante.

En el proceso de selección del candidato a implante es fundamental contar con la evaluación otológica, las pruebas radiológicas, la evaluación audiológica, la evaluación de desempeño con audífono, las pruebas de lenguaje especializadas, una adecuada orientación psicológica y una completa orientación sobre el implante. (11)

Audífonos osteointegrados

Los audífonos osteointegrados se han convertido en una alternativa en la amplificación en aquellos pacientes que presentan infecciones de oído medio, agenesias o atresias de conducto auditivo externo y malformaciones de oído medio. Estos pacientes tradicionalmente utilizaban audífonos de vía ósea, mediante una diadema y un vibrador óseo. Sin embargo, la amplificación no era efectiva y la posición del transductor afectaba el reconocimiento del lenguaje, además en pacientes crónicos el utilizar audífonos de vía aérea por oclusión del conducto auditivo externo puede causar una otorrea constante y favorecer un daño mayor en la audición.

En el año 1980 se crearon dos sistema osteintegrados el Bone-Anchored Hearing Aid más conocido por su sigla en inglés BAHA, desarrollado por Hakaansson, Tjellstrom y colaboradores y el Temporal Bone Stimulator (TBS) actualmente en desuso.

El BAHA ofrece varias ventajas al oído crónico, pues no ocluye el canal auditivo externo lo que permite una buena ventilación de las cavidades de mastoidectomía y además no ofrece presión sobre la piel. Las desventajas son la necesidad de una cirugía para su implante, la necesidad de cuidados especiales alrededor del implante osteointegrado percutáneo o transcutáneo y el mayor costo comparativo con los audífonos convencionales.

Está indicado en pacientes que tienen pérdida auditiva bilateral conductiva o mixta y que pueden beneficiarse con amplificación.

Actualmente se pueden conseguir dos tipos de BAHA, el classic HC300 en el cual el promedio de audición por vía ósea debe ser mejor de 40 dBHL y el BAHA cordelle en el cual el promedio debe ser mejor de 60-70 dBHL.

Estudios realizados han demostrado un aumento significativo de 3 a 8 dB en la amplificación de tonos arriba de 500 Hz a través del BAHA y un aumento considerable en discriminación de palabras en silencio (12).

Anteriormente se consideraba la implantación del BAHA sólo en adultos y adolescentes, ahora es un proceso rutinario en niños en quienes se encuentran agenesias, atresias o alteraciones en oído medio.

Audífonos implantables en oído medio

La aparición de audífonos implantables en oído medio (MEI) ha creado una nueva línea de desarrollo en el campo audiológico, aun cuando los resultados parecen ser buenos con mejoría en la calidad del sonido y en la capacidad de amplificación para pérdidas neurosensoriales moderadas y severas, estos resultados aún son anecdóticos.

Todavía no está claramente establecido el costo/beneficio para esta nueva terapia y su aplicación sólo podrá masificarse cuando los beneficios de ésta sean mayores a los de los sistemas de amplificación tradicionales actualmente utilizados.

Los transductores son de tipo piezoeléctrico o magnético.

El primero permite salidas de hasta 110 dBSPL, mientras que el segundo podría tener utilidad en pérdidas mayores ya que su salida es de 140 dBSPL. Estos transductores están conectados en forma transcutánea a la prótesis que está localizada en un audífono de tipo B.T.E.

Nuevas versiones en desarrollo involucran audífonos totalmente implantados en los que el micrófono está colocado directamente en el conducto auditivo externo o en la membrana timpánica y el receptor o vibrador en la cadena osicular. La batería está colocada en la región retroauricular en forma subcutánea y solo debe ser reemplazada cada 3-5 años.

Al menos seis aparatos han sido desarrollados hasta el momento, Rion-MEI, Symphonix vibrant, implex TICA y Met ossiculator, pero sólo el symphonix tiene aprobación por la FDA. El Implex TICA ha sido aprobado en Europa para configuración de pérdidas de tonos agudos (13).

Audífono ultrasónico

El HISONIC es un aparato diseñado por Hearing Innovation Incorporated en Tucson Az. Para proveer función auditiva en aquellas personas con pérdidas auditivas profundas en quienes los audífonos convencionales no tienen ninguna utilidad y quienes no son candidatos a implante coclear ya sea por costos o por limitaciones en la evaluación. Utiliza ultrasonido vía vibración ósea a través de un transductor piezoeléctrico colocado en la mastoides.

Sus componentes son externos y consta de un micrófono, un procesador y un transductor.

Representa la última tecnología y cambia el sonido que entra a través del micrófono a rangos de ultrasonido que se convierten en vibraciones percibidas a través del cuerpo.

Está aprobada por la FDA desde julio del año 2001 (14).

Conclusión

La adaptación de una prótesis auditiva involucra un proceso complejo que debe ser manejado por personas expertas en el tema para lograr una adecuada funcionalidad final.

La venta de garaje y la mala adaptación dan un concepto negativo al aparato que no debe tener, se sabe que no se va a lograr una audición “normal” a través de una prótesis auditiva, pero el manejar en forma efectiva los pasos en su proceso, asegura una eficacia final del producto y entonces ofrecerá a la persona una comunicación funcional.

Los recursos tecnológicos que se encuentran en el mercado deben ser empleados para asegurar mejores resultados, si bien es cierto, esto incrementa los precios iniciales, el precio final por uso continuo de la prótesis y la no recompra por descontento, disminuyen los costos al futuro.

Agradecimientos

Al Dr. José Rafael Reyes O.R.L. por su colaboración en la edición de este artículo.

Correspondencia: María Patricia Rángel M. Avenida 7 # 119-14 cons 211
Tel:2147148/45 Rangel_patricia@hotmail.com

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