Mastoideas
Continuando la disección en profundidad, se identifica el ángulo sinodural de Citelli, esqueletonización completa del seno sigmoideo haciendo énfasis en las celdillas retrosigmoideas y exanteración completa de las celdillas de la punta de la mastoides y visualización de la ranura digástrica.
Se adelgaza la pared posterior del CAE, identificando el canal semicircular lateral.
La exanteración de las celdillas mastoideas debe incluir las celdillas retrofaciales localizadas medialmente al nervio facial y continuar con la limpieza de las celdillas infrasigmoideas. Así mismo, la remoción de las celdillas retrolaberínticas, juega un papel importante en el éxito de la cirugía y está muy relacionada con la disección del ángulo sinodural. La adecuada limpieza de este espacio permite la esqueletonización de los tres canales semicirculares indispensables en la realización de una buena cavidad.
Identificación del canal semicircular lateral y exanteración de celdillas mastoideas
Receso retrolaberíntico
Esqueletonización del laberinto óseo y finalización de la cavidad de mastoidectomía cerrada
Una vez concluída la identificación de tegmen mastoideo y antro, la disección del ángulo sinodural, la esqueletonización del seno sigmoideo, la apertura del antro mastoideo, la identificación del canal semicircular externo y la exenteración completa de las celdillas mastoideas que incluye celdillas retrosigmoideas, retrolaberínticas, infrasigmoideas y retrofaciales; así como la limpieza total de las celdillas de la punta mastoidea y la identificación de la ranura digástrica, se debe proceder a la disección del laberinto óseo, exponiendo los 3 canales semicirculares.
La visualización del yunque sirve como reparo anatómico para la identificación del nervio facial, en los casos en que esté indicada la apertura del receso del facial.
Hasta este momento se ha completado una cavidad cerrada.
Timpanotomía posterior
La timpanotomía posterior es un procedimiento adicional y no siempre necesario en la realización de una cavidad de mastoidectomía técnica cerrada. Consiste en la apertura del receso del facial limitado por la cuerda del tímpano lateralmente; el nervio facial medialmente y el butress superiormente.
Utilizando una fresa diamantada se realiza la apertura de dicho receso hasta lograr identificar la articulación incudoestapedial, el tendón del músculo del estribo y el nicho de la ventana redonda. Recuerde que el nervio facial debe ser considerado en una forma tridimensional de tal modo que, ocasionalmente, puede requerir fresado anterior al nervio facial con el fin de obtener una mejor exposición de la ventana redonda. Así mismo, la conservación del butress depende del tipo de patología que se encuentre tratando. El fresado de esta estructura no siempre conlleva a pérdida del soporte del yunque y depende del fresado o no de la fosa incudis.