Tratamiento micro-quirúrgico del sulcus vocalis

A. Ricci Maccarini*, M. Magnani*, D. Casolino*
Ejecutivo de módulo de Foniatría y Fonocirugía, departamento de ORL, Hospital Bufalini, Cesena, Italia.
Traducción: Guillermo Campos, MD.

Resumen

El sulcus vocalis constituye uno de los defectos morfológicos más frecuentemente encontrados en la laringe, y sus características individuales determinan grados variables de disfonía.

Existen básicamente dos tipos: el sulcus, que es una invaginación de la mucosa usualmente relacionada con la ruptura de un quiste, y el vergeture, que compromete un área mayor y presenta adherencias firmes al ligamento vocal.

Varias técnicas han sido descritas para el manejo de estos defectos (inyección de colágeno o grasa, microcirugía con láser, Tiroplastia Tipo I, etc.). La técnica ideal es la liberación de la mucosa de sus adherencias con el ligamento vocal y la remoción de la misma con aproximación de los bordes libres de la mucosa resecada, utilizando goma de fibrina cuando la distancia entre los mismos es excesiva.

La recuperación luego de este tipo de procedimientos no es inmediata, y el resultado definitivo de la voz se obtiene seis meses a un año luego de la cirugía.

Parabras clave: Sulcus, microcirugía.

El término Sulcus Vocalis se refiere a dos tipos de lesiones congénitas del pliegue vocal, diferentes, ya sea desde el punto de vista del plano anatomopatológico, o de la modalidad del tratamiento quirúrgico (Figura 1).

Figura 1. Representación esquemática de sulcus del pliegue vocal derecho y de vergeture del pliegue vocal izquierdo.

EL sulcus se presenta como una invaginación de la mucosa superficial en el espacio de Reinke, que crea un saco cuyo fondo se adhiere con una tenacidad variable al ligamento vocal. Su origen se remonta a la apertura hacia afuera de un quiste epidermoide intracordal que se presenta en los primeros meses o primeros años de vida; con el crecimiento del pliegue vocal la apertura del quiste se prolonga hasta crear un sulcus.

El vergeture se presenta por el contrario como una amplia zona de mucosa adelgazada y atrófica, tenazmente adherida al ligamento vocal, que interesa generalmente todo el borde libre del pliegue. Esta lesión le da al pliegue un aspecto arqueado, y también en lo que respecta al ligamento y al músculo vocal, pueden presentar algún grado de atrofia. El borde inferior del vergeture contiene solamente una rienda fibrosa submucosa rígida.

La adherencia de estas lesiones al ligamento vocal causa la supresión de la progresión de la onda mucosa, como puede observarse en la laringoestroboscopia. La imagen característica de “glotis ovalada” es debida al defecto de la fase de cierre. Frecuentemente se puede observar también una monocorditis o ectasia vascular (centinela), debido al esfuerzo vibratorio.

La voz de estos pacientes tiene características peculiares, que permiten sospechar la presencia de un sulcus vocalis con sólo escucharla: el tono es frecuentemente alto, sobre todo en el vergeture (por la vibración “marginal”), y el timbre es velado y pobre en armónicos (por la reducción de la ondulación mucosa).

La herencia de estas lesiones de los pliegues hace que no sea raro observar la presencia de un sulcus vocalis también entre familiares, cuyas voces por lo tanto presentan las mismas características acústicas.

Técnica fonoquirurgica

La técnica de elección en el tratamiento del sulcus vocalis es aquella propuesta por Bouchayer (1992). Ésta consiste en la “liberación de la mucosa” de la adherencia con el ligamento vocal y en la remoción de la mucosa invaginada. Una variante de tal técnica es “desenredar” la mucosa adherida, como fue propuesto por Pontes (1993).

Otras técnicas de fonocirugía que han sido propuestas para el tratamiento del sulcus vocalis son:

– La inyección intracordal de colágeno (Ford et al, 1987).
– La inyección intracordal de grasa (Campos, 1997).
– La microcirugía con láser de CO2 (Remacle et al, 1989).
– La tiroplastia tipo I, eventualmente combinada con la tipo III (Isshiki, 1989).

En caso de lesiones bilaterales la intervención se efectúa en dos tiempos, con un espacio de un año, para permitir una rápida recuperación de la voz y evitar la aparición de una “afonía conversiva”.

El sulcus vocalis puede ser frecuentemente una “sorpresa” intraoperatoria, asociándose a neoformaciones cordales benignas de las cuales pudo haber sido un factor en la patogénesis (por la alteración provocada por él en la ondulación mucosa).

La terapia logopédica es indispensable para favorecer la recuperación de una vibración fisiológica del pliegue operado, y para corregir la impostación neumo-fono-articulatoria que en el paciente con lesion congénita de los pliegues siempre está alterada, con un estado de hiperquinesia laríngea “compensatoria”.

Intervención de microcirugía

El primer paso es la exploración instrumental para valorar las características de la lesión. La ectasia vascular de mayor dimensión se coagula mediante el cauterio monopolar de Freche.

Se procede a la infiltración del vasoconstrictor en el músculo vocal y el espacio de Reinke. Esta última maniobra pone en evidencia el sulcus en cuanto es la única zona que no se despega del ligamento vocal.

Se incide después la mucosa (cordotomía) a lo largo del borde superior del sulcus, utilizando un microbisturí en hoz (Figura 3).

Figura 3. Cordotomía.

En este punto la técnica quirúrgica difiere, dependiendo del tipo de sulcus vocalis.

En el sulcus se efectúa una segunda incisión a lo largo del borde inferior de la lesión, y posteriormente se tracciona con una pinza de cocodrilo curva el borde superior de la lesión y se inicia la liberación del saco del sulcus del ligamento vocal (Figura 4).

Figura 4. Liberación del sulcus del ligamento vocal.

Se procede entonces a la liberación del “saco” de la mucosa superficial. Al término de este paso de la intervención, el más delicado y difícil, el “sulcus” viene removido en bloque, luego de haber seccionado el punto de anclaje anterior y posterior con microtijeras (Figura 5).

Figura 5. Remoción del sulcus.

En el caso del vergeture, luego de la cordotomía se procede a “liberación de la mucosa” de las adherencias al ligamento vocal, mediante la separación suave rotándolo medialmente (Figura 4), o más frecuentemente con el bisturí en hoz, cuando la adherencia es muy tenaz (sin la remoción de la lesión).

Tal separación debe ser particularmente cuidadosa a nivel del borde inferior del vergeture, donde solamente se encuentra un engrosamiento cordoniforme del ligamento vocal.

En ambos tipos de sulcus vocalis se prosigue entonces con la liberación de la mucosa de la cara inferior del pliegue por algunos milímetros, para facilitar el descenso y la aproximación al borde superior de la mucosa seccionada (Figura 6).

Figura 6. Aproximación de los márgenes de incisión.

En caso de que persista una distancia excesiva entre los dos bordes de la mucosa, con una amplia zona del ligamento vocal descubierto, se utiliza la goma de fibrina diluida para fijar los dos márgenes.

Al finalizar la intervención se infiltra una suspensión de hidrocortisona por debajo de la mucosa liberada y en el músculo vocal, a fin de evitar la formación de adherencias cicatrizales inflamatorias.

En el caso del vergeture, si se acompaña de una marcada atrofia del músculo vocal, está indicada también la inyección intracordal de grasa autóloga o de colágeno. La primera debe ser practicada en la parte lateral del músculo vocal, a nivel del tercio medio, mientras la segunda debe ser efectuada en el ligamento vocal.

Posibles errores y complicaciones

El error más probable es confundir el plano de clivaje entre la lesión y el ligamento y entrar en el ligamento vocal, hasta encontrar el músculo. En este caso, si no se han resecado fibras del ligamento (permanecen adheridas al saco del sulcus), esa porción se reposiciona (luego de la correcta liberación) sobre el músculo vocal y se adhiere con goma de fibrina.

Si tal maniobra de “recuperación” de las fibras del ligamento que permanecen pegadas a la mucosa no es exitosa, se puede recurrir a la técnica de Pontes (1993) que consiste en “desenredar” la mucosa adherida mediante una serie de cortes transversales a la línea de la cordotomía. De este modo se interrumpe la tensión de la mucosa que permanece rígida sobre las fibras del ligamento en esa zona de adherencia. Después de este tipo de intervención es necesaria una precoz e intensa terapia logopédica.

Otros posibles errores son la remoción incompleta del fondo del sulcus, o la fallida liberación de parte de un vergeture. En ambos casos, a ese nivel persiste una adherencia entre la mucosa y el ligamento evidenciable a la laringoestroboscopia, que compromete el resultado a nivel fonatorio.

En caso de laceración de la submucosa de un vergeture, aún si ha sido correctamente aislada, es necesario proceder a la liberación de una amplia zona de mucosa de la cara inferior del pliegue, a fin de facilitar el descenso y la aproximación de los márgenes.

En caso de intervención bilateral la cordotomía se debe detener a unos milímetros de distancia de la comisura anterior, para evitar la formación de una sinequia a ese nivel.

Curso postoperatorio y resultados

Al momento de dar de alta al paciente se prescriben inhalaciones de corticoides por dos semanas, antiinflamatorios y antibióticos (macrólidos) por una semana, además de reposo vocal por siete días.

El reinicio de la fonación se debe llevar a cabo en presencia del foniatra o logopedista, y la voz es usualmente velada y respirada, de tonalidad grave, sobre todo si la intervención fue bilateral. Ya durante el primer control, postoperatorio, mediante el descenso del escudo laríngeo y ejercicios de coordinación neumofonatoria la voz recupera una “impostación” más adecuada, la cual se perfecciona posteriormente con la terapia logopédica, que después de este tipo de intervención de fonocirugía ha de considerarse indispensable.

La laringoestroboscopia evidencia inicialmente una vibración reducida y una hendidura más o menos evidente del pliegue operado. La vibración y la morfología del pliegue mejoran por norma progresivamente en los controles sucesivos hasta obtener un resultado definitivo a seis meses o hasta un año luego de la intervención.

Abstract

Sulcus vocalis is one of the most common defects found in the larynx, and it’s individual characteristics determine variable degrees of dysphonia.

There are basically two types: sulcus, which is an invagination of the mucosa usually related to a ruptured cyst, and vergeture, that compromises a wider area and is firmly adhered to the vocal ligament.

Several techniques have been described for the management of this defects (collagen and fat injection, laser microsurgery, Type I Thyroplasty, etc). The ideal technique is to release the mucosa from the vocal ligament and remove it , bringing the free edges of the resected area together, using fibrin glue when the distance between the edges is excessive.

Recovery after this kind of procedures is not immediate, and a definitive voice result will be obtained 6 months to a year after the surgery is performed.

Key words: Sulcus, microsurgery

Correspondencia: Andrea Ricci-Maccarini, M.D. e-mail: otorino@ausl-cesena.emr.it

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