Fonocirugía, Quiste submucoso

El quiste submucoso es una de las patologías más frecuentes como causa de disfonía. Los quistes pueden ser congénitos o adquiridos, y en general la única opción para su manejo es la resección microendoscópica.

Se encuentran quistes de todos los tamaños, algunos de ellos superficiales y otros profundos, estos últimos usualmente firmemente adheridos al ligamento vocal, lo que dificulta su resección.

En términos generales los quistes se deben resecar a través de una incisión longitudinal por encima de la masa, cuya longitud se define dependiendo del tamaño y la profundidad de la lesión (Figura 24), previa aplicación tópica de adrenalina con un cotonoide para controlar el edema y reducir el sangrado.

Figura 24. a. Una vez delimitada la zona en que se encuentra el quiste se practica una incisión longitudinal en la cara superior del pliegue afectado. b. Se identifica la masa y el compromiso de estructuras vecinas. c. Liberación de la masa con tijeras, cortando las adherencias al ligamento vocal. d. Reposición del colgajo y aproximación de los bordes de la incisión.

Una vez hecha la incisión se procede a identificar el quiste, su tamaño, localización exacta y compromiso de estructuras vecinas. La intención es liberar la cápsula en su totalidad y resecarlo completo, lo cual no siempre es posible porque un buen porcentaje de ellos se rompe durante el acto quirúrgico, caso en el cual hay que intentar remover cuidadosamente toda la cápsula para disminuir las posibilidades de recidiva.

Algunas veces el cirujano se enfrenta a quistes muy pequeños que se han de retirar con el menor trauma posible a la mucosa circundante (Figura 25).

Figura 25. Paciente de 23 años de edad con disfonía progresiva secundaria a un pequeño
quiste submucoso superficial del pliegue vocal izquierdo.

Los casos de los quistes son probablemente los que ilustran de manera más clara la necesidad de contar con el entrenamiento adecuado y suficiente instrumental de diversas características para poder acceder al mínimo campo operatorio en el cual se va a trabajar. Si no es posible tener acceso al instrumental es entonces preferible no asumir el riesgo de tratar de retirar una lesión de este tipo.

Procedimientos vía cervicotomía

Hay muchas ocasiones en las cuales se necesita una vía de acceso diferente a la endoscopia para el manejo de las estructuras, como es el caso de los procedimientos descritos por Isshiki (5), tales como la laringoplastia tipo I, que actualmente es una de las intervenciones más frecuentemente realizadas en el mundo, o en situaciones de mayor complejidad como las estenosis laringotraqueales que comprometen la glotis y en las cuales se intenta resolver, no sólo el problema de la vía aérea sino también recuperar la función fonatoria.

En el caso de la laringoplastia tipo I no nos vamos a detener en explicaciones detalladas en relación con la técnica, pues hay suficiente ilustración en la literatura. Al respecto sólo quiero mencionar que las medidas descritas por Ishikki para la ubicación de la comisura anterior y el nivel del pliegue vocal han de ser tenidas en cuenta en todo momento (Figura 26), aunque hay que anotar que la comisura anterior no siempre se va a encontrar exactamente en el punto de unión de los tercios medio e inferior de la cara anterior del cartílago tiroides; es común que la comisura esté desplazada, usualmente hacia arriba (Figura 27). En cuanto a la confección de la ventana, no es lógico sugerir medidas para el tamaño de la misma dado que la variabilidad entre individuos es muy grande en lo que respecta a forma y tamaño del cartílago tiroides, y la ventana se debe hacer guardando las debidas proporciones para no crear problemas como fracturas del borde inferior del cartílago, ventanas muy grandes donde no sea posible adaptar el implante, etc. Recordemos que el segmento anterior de la ventana tiene que ubicarse aproximadamente a 5 mm de la línea media, y su segmento superior exactamente en la línea horizontal que une los tercios medio e inferior del cartílago (Figura 26), para evitar una mala posición del implante. El éxito de la intervención depende del cuidado en: la confección de la ventana (Figura 28), la elaboración del implante, y en el adecuado control video-endoscópico durante la colocación de este último, de tal manera que no desplace ninguna estructura diferente al cuerpo del pliegue vocal. Si el desplazamiento es muy posterior el cartílago aritenoides puede obstruir la vía aérea. Otro punto a considerar es la monitorización de la voz en el transcurso de la ubicación del implante. La ventaja de este tipo de intervención es que los resultados son inmediatos.

Figura 26. Una vez identificada la línea media y demarcado el punto medio entre el borde superior e inferior del cartílago tiroides, los parámetros más importantes son los bordes anterior y superior de la ventana. El tamaño de la misma depende el tamaño de cada cartílago. Su borde anterior no debe aproximarse a la comisura anterior, y el borde superior determina el nivel al cual debe quedar ubicado el implante para asegurar el desplazamiento del pliegue vocal hacia la línea media.

Figura 27. Una vez realizada la laringofisura en una paciente de 43 años para tratamiento de una estenosis glótica y subglótica se identifica la comisura anterior. Nótese que la misma no se encuentra exactamente en el punto medio entre el borde superior e inferior del cartílago, sino desplazada hacia arriba.

Figura 28. Confección de la ventana para Laringoplastia Tipo I.

Existen situaciones en las que se presentan diversos grados de compromiso de los pliegues vocales por lesiones estenóticas de la laringe, y en las que se realizan procedimientos reconstructivos. Se encuentran en la literatura diferentes técnicas con posibilidades variables de éxito en la recuperación de la voz, siendo la más aceptada la laringofisura con la colocación de una estructura que impida la formación de nuevo tejido cicatrizal entre los pliegues, tal como ha sido clásicamente descrito por Dedo y Montgomery (6, 7).

En concepto del autor, la sola separación es insuficiente para obtener una mejoría adecuada de la voz, y por esta razón utiliza el recubrimiento de las zonas cruentas con la fascia del músculo temporal; el primer reporte al respecto se hizo en 1994 (8); la fascia se adapta fácilmente a los contornos de las zonas denudadas que se desean cubrir y se mantiene en su sitio mediante fijación con puntos separados de sutura absorbible 7-0. La Figura 29 ilustra la reconstrucción de un pliegue vocal luego de la corrección de una estenosis glótica.

Figura 29. Las flechas demarcan el área recubierta con fascia temporal luego de corregir una estenosis glótica severa.
En estos casos se coloca molde de silastic blando durante 4 semanas.

Hay otros casos más complejos, como el de un paciente de 28 años de edad a quien durante una cirugía para tratamiento de un quiste del conducto tirogloso le fue resecada por completo la cara anterior del cartílago tiroides (Figura 30), desinsertando la comisura anterior, lo cual generó afonía por pérdida total de la tensión de los pliegues en sentido anteroposterior. Ante esta situación, por vía cervicotomía, bajo antestesia local y con control endoscópico, se ubicó la comisura anterior y se fijó al borde más largo (ala izquierda del cartílago tiroides) a nivel del punto medio entre los bordes superior e inferior del mismo mediante un punto de sutura no absorbible, estabilizando los bordes sueltos del cartílago con dos puntos de nylon (Figura 31). El resultado en este caso fue muy satisfactorio, siendo posible restablecer la tensión y favoreciendo la recuperación de un patrón vibratorio normal.

Figura 30. Tomografía computarizada que demuestra la ausencia de una porción importante del cartílago tiroides
con desplazamiento hacia atrás de la comisura anterior por pérdida del sitio de inserción.

Figura 31. a. Borde derecho del cartílago tiroides. b. Borde izquierdo del cartílago tiroides.
c. Zona de fijación de la comisura anterior una vez fue identificada endoscópicamente.

Como lo mencionamos anteriormente, en general estos procedimientos son parte de otros de mayor envergadura destinados además a corregir problemas de estenosis de la vía aérea superior, y son tratados con la colocación de un molde de silicona blanda por un período de 4 semanas. La silicona blanda se adapta con facilidad a la forma y al tamaño de las estructuras puesto que se moldea según las necesidades, a nivel de la glotis la presión es uniforme, y mantiene en la subglotis el espacio que luego de un procedimiento reconstructivo ha de garantizar la permeabilidad de la vía aérea. En general el autor no recomienda el uso de tubos en T que alcancen la glotis, ya que por sus características tienden a generar un severo proceso inflamatorio que atenta contra la funcionalidad de los pliegues vocales. En casos específicos se utiliza esta clase de tubos sólo para el manejo de zonas de estenosis que están en estrecho contacto con el área del estoma traqueal, pero la porción proximal del tubo no se deja llegar a la glotis y se reemplaza por la silicona con el fin de asegurar la recuperación funcional de los pliegues vocales. (Figura 32).

Figura 32. Fase final luego de un procedimiento de reconstrucción de estenosis glótica y sub-glótica.
El tubo en T se recorta para reemplazar su porción superior por un molde de silicona blanda.

Puentes de mucosa

Con relativa frecuencia el cirujano encuentra una alteración que corresponde a un defecto estructural generado por la presencia de un puente de mucosa. Dicho puente puede estar localizado en cualquier parte de la superficie del pliegue, y su tratamiento es la resección mediante el corte en sus dos extremos (Figura 33). Este tipo de lesiones pueden pasar desapercibidas si no se cumple con el primer paso de cada laringoscopia directa una vez que se ha expuesto el campo quirúrgico, que es la revisión de todas las estructuras.

Figura 33. Paciente de sexo femenino de 26 años de edad con disfonía crónica (diplofonía). La estroboscopia demostró una discreta deformidad del borde libre hacia la cara superior en el pliegue vocal izquierdo, zona en la cual no se observaba progresión de la onda mucosa. Revisando las estructuras durante la cirugía se encontró un puente de mucosa en el sitio que presentaba la alteración funcional.

Cirugía para la incompetencia glótica

La incompetencia glótica es una de las causas más frecuentes de disfonía, y en general la mejor opción de tratamiento es la cirugía.

La laringoplastia tipo I, a la cual ya nos referimos anteriormente, es una buena opción, pero el autor la reserva únicamente para situaciones en las que no es posible practicar una lipoinyección bilateral por problemas como: avanzada edad del paciente, limitación en la apertura de la boca, limitación en la extensión del cuello o contraindicaciones para el uso de anestesia general.

La experiencia del autor con lipoinyección en los últimos 10 años ha sido altamente satisfactoria, con buenos resultados a largo plazo (9). La gran mayoría de los casos corresponden a parálisis unilateral, y no está de más insistir en este momento en la necesidad de aclarar la etiología de la parálisis antes de remitir al paciente a tratamiento foniátrico o programar cirugía; con frecuencia se encuentran lesiones que explican la parálisis y que por su gravedad hacen que el problema de la voz pase a un segundo plano. Un claro ejemplo de esto es el caso que se ilustra en la Figura 34, que corresponde a un paciente de 48 años de edad remitido a mi consulta para tratamiento quirúrgico, con un diagnóstico de parálisis de pliegue vocal derecho de 6 meses de evolución, quien no había respondido al tratamiento foniátrico. En la valoración rutinaria solicitada al paciente se evidenció en la tomografía computarizada de cuello la presencia de una masa en el lóbulo derecho de la glándula tiroides en su porción posterior, la cual ya comenzaba a comprimir la tráquea, siendo la causa de la parálisis el compromiso del nervio laríngeo recurrente ocasionado por la masa.

Figura 34. Lesión tumoral del lóbulo derecho de la glándula tiroides que originó una parálisis del nervio laríngeo recurrente ipsilateral.

La lipoinyección también es útil en otras instancias como sulcus vocalis (en los sulcus profundos y fibrosos la técnica puede requerir otro tipo de manejo adicional como la resección de la zona afectada, situación que se analiza en esta publicación en el artículo del doctor Ricci-Maccarini), atrofia o arqueamiento de los pliegues, y cicatrización indeseable de la mucosa (secuelas de decorticación, trauma laríngeo). La técnica ya fue descrita en una publicación anterior (10), razón por la cual analizaremos solamente algunos aspectos que se consideran fundamentales, siendo el primero de ellos el hecho de realizar inyección bilateral aún en lesiones unilaterales, como es el caso de las parálisis. En general lo que se pretende es obtener simetría en los pliegues, pero el hecho de llenar solamente el pliegue afectado hasta que semeje a su contralateral no es técnicamente adecuado, dado que esperamos una reabsorción aproximada del 50% de la grasa inyectada, caso en el cual se pierde de nuevo la simetría. Hay que considerar también que un buen número de pacientes son adultos que ya presentan algunos cambios atróficos de la laringe, y esta situación aporta en mayor o menor grado a la incompetencia de la glotis, de tal manera que la simetría se obtiene mediante inyección bilateral que abombe ambos pliegues. Hasta la fecha no se ha presentado ningún efecto adverso asociado a la inyección del pliegue sano, así como tampoco obstrucción de la vía aérea. En la Figura 35 se puede observar el postoperatorio inmediato de abundante inyección bilateral en un caso de parálisis unilateral, sin que se produzca obstrucción a nivel de la laringe posterior.

Figura 35. Post-operatorio inmediato de lipoinyección bilateral. A pesar del marcado desplazamiento
de los bordes libres de los pliegues, la laringe posterior no se compromete si se respetan los límites anatómicos.

Definitivamente el menor porcentaje de destrucción celular se logra mediante la obtención del implante autólogo por disección cuidadosa a través de una incisión en la región periumbilical, pues los métodos de aspiración producen mayor trauma al tejido.

Es necesario enfatizar en el hecho de que para el éxito de esta intervención se requiere alcanzar satisfactoriamente la curva de aprendizaje, sin olvidar que el manejo cuidadoso del tejido a implantar es fundamental para la supervivencia del mismo.

Los pacientes necesitan tratamiento foniátrico muy bien dirigido por un promedio de 4 a 6 semanas luego de la intervención.

En cuanto a otras técnicas para el manejo de la incompetencia glótica, es común el comentario dentro de los cirujanos de laringe que cuando hay desnivel por elevación del pliegue paralizado, las técnicas de inyección no ofrecerían buenos resultados y se necesitaría de otras como la artrodesis cricoaritenoidea en adducción descrita por Ishikki (11). Esta es una cirugía dispendiosa, para la cual se requiere de una gran habilidad por parte del cirujano para poder localizar el proceso muscular del aritenoides y posicionarlo satisfactoriamente. Los resultados de esta intervención son excelentes, pero en la experiencia del autor, una lipoinyección bien dirigida los iguala o supera con una menor complejidad en cuanto a la vía de acceso y las potenciales complicaciones (Figura 36).

Figura 36. a. Parálisis en ABD de pliegue vocal izquierdo en una paciente de 33 años de edad a quien se le practicó resección de un Schwanoma del X par. Además de la posición en abducción hay elevación del proceso vocal. B. Examen bajo luz estroboscópica 3 años después de lipoinyección bilateral. La glotis es competente, los pliegues vocales son simétricos y el nivel vertical del pliegue paralizado es adecuado.

La técnica más utilizada mundialmente ha sido la inyección de pasta de teflón (12), pero tiene varios inconvenientes que hacen desaconsejable su uso. El primero de ellos es que es un material que por sus características de ninguna manera favorece el patrón vibratorio debido a que produce rigidez de la mucosa. Por otra parte, la inyección de la pasta tiene que ser adecuadamente controlada, pues si queda mal ubicada no hay forma de corregir el error. Si se inyecta en exceso produce problemas que pueden incluir la obstrucción de la vía aérea. Es muy común que el teflón favorezca la formación de granulomas, complicación que puede ser tardía, como en el caso que se presenta en la Figura 37, que corresponde a un paciente en quien el granuloma se desarrolló luego de 10 años de practicada la inyección en el pliegue vocal izquierdo. Este tipo de situaciones son de difícil manejo puesto que la remoción de la pasta es un procedimiento complicado y que generalmente no se puede lograr a entera satisfacción del cirujano, dejando secuelas permanentes.

Figura 37. Paciente de 61 años de edad con antecedente de tiroidectomía que ocasionó parálisis de pliegue vocal izquierdo. Fue tratado mediante inyección de teflón. En la foto se puede observar la deformidad del pliegue inyectado, el cual presenta un granuloma de gran tamaño que se presentó 10 años después de la intervención y que desplaza las estructuras, sobrepasando la línea media. La disfonía en este caso es muy severa.

La otra posibilidad para manejo de incompetencia glótica y lesiones de la mucosa es la inyección de colágeno. Ford (13) ha trabajado intensamente en este tema, con buenos resultados, especialmente en casos de lesiones de la mucosa tratados con inyección superficial con agujas delgadas (14), y bajo anestesia local. En concepto del autor, la inyección de grasa autóloga cumple los mismos objetivos a un costo menor, además de que el control preciso del sitio y la cantidad de la inyección mediante laringoscopia indirecta en un paciente despierto es bastante más difícil.

Cuidados postoperatorios

En el postoperatorio inmediato de procedimientos de microcirugía de los pliegues el autor solamente recomienda 24 horas de reposo absoluto de voz seguidas por reposo relativo durante 10 días, al cabo de los cuales se inicia el programa de rehabilitación foniátrica.

En el postoperatorio de lipoinyección se recomienda reposo absoluto de voz por 4 días, puesto que, como se publicó previamente (10), se ha documentado salida de grasa por el sitio de inyección hasta el cuarto día luego de la intervención. Una vez completado ese período el paciente inicia terapia de voz intensiva y puede usar su voz sin limitaciones.

En todos los casos de fonocirugía por vía endoscópica rutinariamente durante las primeras 24 horas se practican micronebulizaciones cada 6 horas con epinefrina racémica y dexametasona, la primera de las cuales se lleva a cabo en la sala de recuperación.

En ningún caso (incluida la lipoinyección) se utilizan antibióticos profilácticos.

La dieta en las primeras 24 horas es líquida fría, seguida de dieta sin restricciones a partir del primer día postoperatorio, y cuando exista la indicación se utilizan inhibidores de la bomba de protones para disminuir el riesgo de inflamación secundaria a reflujo gástrico ácido.

En general en todos estos procedimientos, siempre y cuando no se cause trauma importante con los laringoscopios, el dolor en el post-operatorio no es una queja frecuente y su manejo con analgésicos comunes es suficiente.

No podemos olvidar que el trabajo quirúrgico se realiza en la vía aérea, de tal manera que a menor trauma, menores posibilidades de complicaciones de tipo obstructivo.

Conclusiones

La cirugía funcional de laringe se ha desarrollado a la par con la disponibilidad de mejores métodos diagnósticos. No existe, como todo en la práctica de la medicina, el procedimiento quirúrgico ideal. El resultado final para cada paciente depende de la certeza del diagnóstico inicial, la prudencia en la elección del programa terapéutico, el entrenamiento (no solamente del cirujano sino del equipo de profesionales que le acompaña), la disponibilidad de elementos que le permitan llevar a cabo los procedimientos con el menor riesgo para el paciente y que aseguren los mejores resultados, y, no menos importante, el apoyo de foniatría en los programas de rehabilitación.

Abstract

The concept of phonosurgery is relatively new, and it includes the continuous development of new surgical techniques or modification of previously described ones that have as an aim voice improvement, and it is related to the possibility of more precise diagnostic workup with the practice of laryngostroboscopy to evaluate the different structural changes of the vocal folds that exert a negative influence in the vibratory pattern, and as a result, predispose to dysphonia.

Many of these structural changes require surgical intervention, and the surgeon, choosing the adequate method, is able in most instances to solve every patient’s specific problem. Dysphonia is a handicap that can interfere with normal activities and can also mean a major disturbance for professional voice users.

Mistakes in the diagnosis and management are potential causes of undesirable sequels than can even be worst than the initial disease.

Correspondencia: Asociación Médica de los Andes. Carrera 9 No. 117 – 20, Consultorio 602. Telefonos: 2152517 – 6373406. Fax: 6207012. E-mail: gcampos@cable.net.co

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