Cirugía para elevación del tono de la voz, Resultados

El número de pacientes reportados es pequeño. Para comparar los resultados, los datos objetivos son más adecuados, tales como la frecuencia fundamental del habla, rango de frecuencias en semitonos y rango dinámico en dB.

La Tabla 1 nos muestra los resultados de la literatura y adicionalmente de los pacientes propios que fueron operados a partir de 1994. Es obvio que los resultados son similares. Por otra parte, no sólo los datos objetivos caracterizan el resultado. Esto será discutido más adelante.

TABLA 1 RESULTADOS LUEGO DE CIRUGÍA PARA ELEVACIÓN DEL TONO. ISSHIKI Y MAHIEU USARON APROXIMACIÓN CRICOTIROIDEA. WENDLER, GROSS Y NAWKA REALIZARON UNA GLOTOPLASTIA ENDOSCÓPICA.

Problemas

El mayor problema es la apertura de las suturas y la dehiscencia de la herida en el transcurso postoperatorio. Esto puede ser el resultado de adaptación insuficiente del tejido en la glotis, de tos severa al despertar de la anestesia, de mal uso de la voz durante las dos primeras semanas del postoperatorio y de hilos de sutura no apropiados.

Uno de los problemas que más frecuentemente ocurren es que los pacientes perciben la voz hablada todavía como masculina. Esto es debido a un tono muy bajo. Se pretende alcanzar una frecuencia fundamental de la voz hablada en conversación fluida en el rango alto. En términos de frecuencia esto sería entre 146 y 208 Hz, correspondiendo a un intervalo entre D3 y G#3. Estos tonos serán alcanzados por la operación, pero la forma de entonación y articulación para cada individuo es todavía la misma. Ellos pueden pensar que nada ha cambiado en su voz, a menos que existan grabaciones preoperatorias que permitan una buena comparación.

No hay prueba estadística para ello, pero aparentemente los pacientes operados por el autor eran en promedio de mayor estatura que el resto de la población. Cinco de ellos medían más de 185 cm. Un tono muy alto llevaría a una discrepancia entre la voz y la altura del cuerpo. Por otra parte, algunos de los transexuales más críticos desean una voz de soprano que se diferencie lo más posible de su previa apariencia masculina.

Los pacientes tienen que ser informados antes de la operación acerca de que la elevación del tono luego de la intervención (número de semitonos) es impredecible. Cuatro de los 16 pacientes tuvieron que ser reoperados debido a: una membrana anterior muy pequeña después de 3 años (1), y dehiscencia de la herida muy pronto luego de la cirugía (3). Todos ellos se quejaban de que su voz no había cambiado a una voz femenina que sería aceptada por sus amistades y conocidos.

Si la longitud de la porción remanente de ambos pliegues vocales no es igual, se pueden presentar edema y disfonía. Si la forma de la membrana no es como una V con un ángulo agudo, sino más bien como una U, una voz respirada será el resultado de un espacio permanente de la glotis anterior.

Discusión

Aunque los resultados aparentemente son satisfactorios, ninguno de los métodos puede recomendarse con respecto a los demás. Para un fonocirujano el acceso vía microlaringoscopia es familiar. Es por eso que durante la última década los autores han tendido a realizar glotoplastia (Casolino y Ricci Maccarini, 1997). La verdadera ventaja es que se evitan lesiones adicionales. No se necesita cirugía abierta, y no hay cicatriz en el cuello que apunte hacia el sitio del cartílago tiroides que puede ser prominente. En la mayoría de las publicaciones acerca del tema se recomienda denudar el tercio anterior de la porción membranosa del pliegue vocal. Esto es muy poco. En experiencias a través de reintervenciones el autor encontró que al menos la mitad de la porción membranosa debe ser desprendida. La longitud de la porción vibratoria remanente del pliegue vocal puede ser acortada hasta 4 a 5 mm. Aún en tales casos puede persistir un sonido masculino.

El punto crucial es la musicalidad de la misma paciente. Como ella frecuentemente no reconoce la diferencia de su voz, comparada con el estado antes o durante la terapia, es muy difícil resumir los resultados. Cada paciente individualmente obtendrá su propio beneficio del procedimiento. No se puede negar que en ocasiones los resultados son desalentadores, y en especial se deben considerar previamente la pérdida del rango dinámico y la calidad respirada de la voz. Es necesario aclarar que el resultado luego de la cirugía no favorecerá una buena voz para el canto. Los pacientes usualmente no vuelven a control cuando están satisfechos con su voz, y a este respecto también influye el hecho de que ellos frecuentemente viajan lejos para encontrar el cirujano.

Se ha enunciado que la frecuencia fundamental promedio más baja identificada en el sexo femenino (Wolfe et al, 1990) fue 155 Hz (D#3). Aunque casi todas las técnicas descritas llevan a un tono alto, el problema del tracto vocal persiste. El tamaño de un tracto vocal masculino genera un timbre masculino que no puede ser alterado por la intervención quirúrgica. Esta es una de las principales razones por las cuales, aún después de la cirugía y después de haber obtenido un tono más alto que es obvio, los transexuales hombre a mujer todavía son calificados como hombres.

El control del tono no es la única guía para determinar el sexo del interlocutor (Spencer LE, 1988). Las mujeres con una frecuencia fundamental baja pueden ser confundidas con un hombre. La resonancia del tracto vocal tiene influencia en la identificación de los hombres aunque la voz se produzca en tonos más altos. El patrón femenino del habla es caracterizado por más precisión, una tonalidad más suave, y una mayor variabilidad de la frecuencia en la entonación. Es por eso que la imitación de una voz femenina por parte de una persona bien dotada desde el punto de vista tanto auditivo como vocal, resulta en una mejor actuación femenina. Esas propiedades del habla deberían ser uno de los puntos de mayor importancia en el programa terapéutico. Pero no es el entrenamiento en sí el que hace a una antigua voz masculina sonar como la de una mujer y que la voz sea aceptada como tal, según lo enunciado por Spencer (1988), quien encontró que el más exitoso de los pacientes en adquirir un habla de tipo femenino no fue sometido a entrenamiento del habla; tres de cuatro transexuales que lograron éxito si lo hicieron.

En el caso de que los pacientes estén satisfechos con su voz, esta estimación subjetiva no es necesariamente coincidente con la valoración por parte de las personas que les rodean. Así las cosas, el resultado final de la cirugía para elevación del tono de la voz es todavía un tema sin resolver. El problema de la voz y el habla de los pacientes transexuales hombre a mujer tiene que ser resuelto mediante medidas múltiples. La cirugía es una de ellas.

Abstract

Glottoplasty is the least traumatizing method to shorten the vocal folds in order to elevate pitch. In 16 patients (15 male-to-female transsexuals, 1 girl with an adrenal tumour) resulted a conversational speaking pitch between 146-208 Hz, a frequency range of 16 semitones, and a mean dynamic range of 20 dB. Four of the patients had to be re-operated because of too small an anterior web after three years (1), wound dehiscences shortly after the first operation (3) and no raising of pitch. In spite of elevated pitch the complaints about the voice sounding male may not cease because the vocal tract, precision of speaking, tone and intonation are not changed. The remaining length of the vibrating vocal folds and the technique of suturing as well as the choice of suture material has to be experienced by each surgeon himself.

Correspondencia: Tadeus Nawka, MD. Walther-Rathenau-Str. 43-45 D. 17487. Greifswald, Alemania. Nawka@uni-greifswald.de

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