Procedimientos endoscópicos en la vía aérea, Técnica

Con el objeto de disminuir secreciones y facilitar el manejo de la vía aérea, 5 minutos antes de la inducción anestésica se administra un medicamento con efectos antimuscarínicos del tipo de la atropina o el glicopirrolato. Los tejidos más sensibles son las glándulas bronquiales, salivales y sudoríparas, razón por la cual dosis bajas son suficientes para obtener el efecto deseado y disminuir los efectos secundarios.

La mucosa nasal está muy bien irrigada y cualquier manipulación fácilmente desencadena exudación y hemorragia. La utilización local de aminas simpatomiméticas con acción alfa del tipo del clorhidrato de oximetalona (Afrín) disminuye el sangrado facilitando el paso de la cánula nasofaríngea para la administración de oxígeno.

La inducción y el mantenimiento de anestesia se hace con propofol (2.3 diisopropil fenol), un agente de alta liposolubilidad, que tiene un inicio de acción tan rápido como el tiopental sódico y que produce una recuperación y despertar rápidos. El propofol está disponible como una emulsión de aceite en agua que contiene aceite de soya, glicerol y lecitina de huevo. Esta fórmula puede causar dolor a nivel local durante la inyección intravenosa, síntoma que se atenúa considerablemente con la administración intravenosa previa de lidocaína a dosis de 1,5 mg/kg de peso.

Esta misma dosis disminuye la incidencia de laringoespasmo, así como los cambios hemodinámicos que produce la laringoscopia. La dosis de inducción del propofol es de dos a tres mg/kg de peso y el mantenimiento de 10 a 12 mg/kg/h durante los primero 20 minutos, luego de 8 a 10 mg/kg/h durante los siguientes 20 minutos, disminuyendo a 6 mg/kg/h durante la hora siguiente.

La infusión se suspende cinco minutos antes de concluir el procedimiento, esta técnica nos ha permitido realizar procedimientos hasta de 90 minutos sin ninguna complicación.

Bloqueo regional

En esta técnica se necesita realizar bloqueo de la mucosa nasal, del nervio laríngeo superior, del nervio glosofaríngeo y en ocasiones bloqueo translaríngeo.

El bloqueo de la mucosa nasal se logra administrando anestésico local en forma de spray o de xilocaína pesada con aplicadores sobre ramas del nervio etmoidal, el ganglio esfenopalatino y ramas de la región maxilar del nervio trigémino. Esto facilita la colocación de la cánula nasofaríngea cerca de la glotis. La colocación de la cánula nasofaríngea se realiza cuando el paciente ha asumido un patrón respiratorio espontáneo, después de un período de apnea inicial que en ocasiones induce la administración de propofol. Utilizando el laringoscopio se asegura que la punta de la cánula esté libre y adecuadamente colocada. Después de esta maniobra se procede a realizar la protección ocular con el fin de evitar complicaciones en esta región.

Bloqueo del Nervio Laríngeo Superior (Figura 1)

El nervio laríngeo superior rama del nervio vago se bifurca en dos: una rama interna y otra externa. La rama interna penetra la membrana tirohioidea por debajo del gran cuerno del hueso hioides. El bloqueo se realiza palpando la hendidura que hay entre el hueso hioides y el cuerno posterior del cartílago tiroides, utilizando una jeringa con una aguja No. 23 y 3 cms cúbicos de lidocaína al 1%. La punción se dirige hacia la membrana tirohioidea en el sitio donde la rama interna del nervio laríngeo superior penetra. Esta maniobra se facilita si se presiona el lado contralateral. Con este bloqueo se logra anestesia de las estructuras supraglóticas de la mucosa laríngea.

Bloqueo del nervio glosofaríngeo

El bloqueo de la rama lingual del IX par craneal, se realiza con el fin de evitar el reflejo nauseoso, utilizando una jeringa con una aguja No. 25 de tres cms de longitud y dos cms cúbicos de lidocaína al 2%, se infiltra el pilar amigdalino anterior o base del arco palatogloso en forma bilateral. Debido a que el nervio glosofaríngeo es bastante superficial en esta región, se puede lograr un bloqueo adecuado colocando una torunda empapada con spray de lidocaína durante tres minutos, lográndose un bloqueo del tercio posterior de la lengua y la vallécula.

Figura 1. Bloqueo del nervio laríngeo superior

Bloqueo Translaríngeo (Figura 2)

Este bloqueo se realiza para anestesiar estructuras supraglóticas y de la tráquea superior. También ayuda a disminuir el reflejo de la tos cuando se vaya a instrumentar el tercio proximal de la tráquea. Con el cuello extendido se palpa en la línea media el espacio cricotiroideo y se usa una jeringa con cuatro cms de lidocaína al 2% y a una aguja No. 23. En forma perpendicular a la piel se va aspirando hasta obtener aire, indicando que la aguja está en el lumen traqueal. Al inyectar el anestésico local en forma rápida el reflejo de tos producido hace que el anestésico local se disperse hacia la tráquea y la epiglotis. Algunos autores recomiendan el uso de una aguja plástica No. 20 para reducir la posibilidad de trauma laríngeo.

El bloqueo de las superficies superior e inferior de las cuerdas vocales puede lograrse también mediante la administración de lidocaína pesada, a través de una cánula de aspersión, dispositivo de múltiples orificios en su extremo distal que se coloca en forma tal que la mitad de ellos queden por encima y por debajo de las cuerdas en el momento de la irrigación del anestésico. Esta maniobra requiere de una laringoscopia directa.

Las contraindicaciones de esta técnica incluyen: la fractura cervical inestable, la infección local, la presencia de tumores, el crecimiento de la glándula tiroides y aquellos pacientes con antecedentes de alteraciones de la coagulación. Afortunadamente las complicaciones de esta técnica son raras; se han reportado: formación de hematoma, perforación esofágica, enfisema subcutáneo y neumotórax.

Después de la realización de los bloqueos el paciente se encuentra listo para que se inicie la laringoscopia directa y la subsiguiente microcirugía. Recomendamos observar el patrón respiratorio.

La oxigenación se mantiene con una mezcla de aire-oxígeno que permita obtener saturaciones seguras mayores del 95%. En el momento del disparo del láser, la concentración de oxígeno se disminuye al 21%, con el objeto de disminuir el riesgo de ignición.

Figura 2. Bloqueo traslaríngeo

Despertar

La gran mayoría de las veces el despertar con esta técnica es tranquilo y confortable, el paciente usualmente es llevado a recuperación consciente y con sus reflejos protectores activos, con buena analgesia post-operatoria.

Ventajas

– Campo quirúrgico adecuado.
– Rápido despertar.
– Disminución de la frecuencia de vómito postoperatorio.
– Buena analgesia postoperatoria.
– Bajo peligro de ignición en la vía aérea.
– No contaminación del medio ambiente.

La familiarización con los bloqueos facilita su aplicación en otras situaciones, por ejemplo intubación retrógrada, intubación con paciente despierto, etc.

Desventajas

Riesgo de bronco aspiración, uso restringido en pediatría.

La anestesia regional suplementada es una técnica segura que ofrece una alternativa para manejo de la microcirugía de laringe con baja incidencia de complicaciones, un rápido despertar y una excelente analgesia postoperatoria.

Abstract

Sharing the airway during the development of a surgical procedure forces the anesthesiologist and the surgeon to work together in a limited field, making them use to the maximum their knowledge and skills.

This challenge starts the very moment an intervention on the airway is decided; both, the surgeon and the anesthesiologist have to be sure that an adequate preoperative workup is carried out in order to be able to offer the patient safety with the different ways to access the superior airway, and with the surgical techniques.

Laser surgery techniques are more popular every day in training programs, and that requires a properly prepared anesthesiologist that can make rational use of the different tools currently available, and must know how to deal with possible complications.

Insuflation technique that requires no orotracheal intubation was introduced by a pioneer in anesthesia in Colombia, Dr. Eduardo García Vargas. Those of us who had the privilege of learning it from him recognize its advantages and some disadvantages.

Combination of intravenous anesthesia and nerve blocking is nowadays an attractive possibility because it is comfortable and safe, not only for the patient but also for the surgical team, associated wit a basic monitoring protocol: continuous ECG, non invasive blood pressure monitoring, pulse oximetry, capnography, sthetoscope, and observation of vibratory pattern by the anesthesiologist.

As in all cases of airway management , technique the technique chosen depends basically on 3 parameters:

1- Patient’s condition
2- Skills and clinical judgement of the anesthesiologist
3- Availability of resources

Harmony between these 3 parameters allow us in some cases to make use of sophisticated ventilation techniques, although using other techniques (due for instance, to lack of jet ventilation or contraindications for it’s use) also permit a safe management of the airway.

Correspondencia: Medicanestesia, Asociación Médica de los Andes. Carrera 9 No. 117 – 20, Piso 7. Fax: 6122362, e-mail: medicane@cable.net.co

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