Tratamiento quirúrgico del síndrome de apnea de sueño en adultos

Luis Jorge Morales, MD*

* Dr. Luis Jorge Morales. Otorrinolaringólogo Hospital Militar Central. Profesor Universidad Militar Nueva Granada

Principios generales

Dentro de las posibilidades de tratamiento quirúrgico para los pacientes con roncopatías asociadas o no al síndrome de apnea de sueño existen múltiples técnicas descritas en la literatura. Tantas técnicas y modificaciones de las mismas nos hace pensar que no existe una ideal para el manejo de esta patología. A pesar de esto , es claro que tenemos un paciente con un cuadro de colapso de la vía aérea superior que produce en un menor o mayor grado su obstrucción y es esto lo que nos lleva a que el objetivo de nuestro tratamiento sea disminuir el colapso y desobstruir la vía aérea. La cirugía puede desviar el aire evitando el área del colapso como ocurre al realizar una traqueostomía o también modificar la vía aérea aumentando su dimensión transversal alterando sus tejidos blandos y/o su estructura esquelética.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son (1):

1. Lesiones patológicas de la vía aérea superior
2. Pacientes con apnea que no mejoran con tratamiento médico
3. Tipo de vida del paciente que lo haga rechazar otros métodos de tratamiento.
4. Complicaciones médicas severas del síndrome.
5. Paciente con ronquido sin apnea con importantes secuelas sociales.

Para escoger el tratamiento quirúrgico ideal, como se comentó en artículos anteriores, se debe hacer un diagnóstico lo más exacto posible del lugar de la obstrucción. Por esto debemos recordar que de acuerdo al sitio, la obstrucción se clasifica en (2):

1. Palatal
2. Hipofaríngea
3. Mixta ( palatal e hipofaríngea)

De acuerdo al diagnóstico del lugar de la obstrucción, se escogerá la técnica adecuada para cada paciente en particular (3). La técnica quirúrgica depende de si el paciente es roncador solo o asociado a síndrome de apnea de sueño y del lugar de la obstrucción. Es por esto que en la actualidad no todos los pacientes con roncopatías se tratan con uvulopalatofaringoplastia, como se hizo hace varios años, con importantes fracasos y frustraciones para el paciente y el cirujano.

Otro factor importante para escoger el procedimiento quirúrgico es la severidad del síndrome de apnea de sueño. Recordemos que de acuerdo a la polisomnografía la clasificamos según el índice de apnea-hipopnea (RDI) en:

1. Roncopatía sin apnea
2. SAS leve menos de 20 RDI
3. SAS moderada entre 20 y 40 RDI
4. SAS severo mayor de 40 RDI

El caso más claro es la uvulopalatoplastia con láser, la cual inicialmente solo estaba indicada en roncopatía sin apnea, pero que en los últimos años su uso se ha extendido a los pacientes con apnea de sueño leve y moderada con resultados bastante promisorios.

Según Sher ( 4) la cirugía se divide en aquellas Estado I encaminadas a alterar solamente los tejidos blandos en donde están la uvulopalatofaringoplastia y sus modificaciones como la uvuloplatoplastia asistida con láser al igual que la cirugía de la base de lengua; y las Estado II que comprometen el esqueleto como las cirugías maxilofaciales, las osteotomías mandibulares limitadas con avance del geniogloso y la miotomía del hioides.

Criterios de exito con tratamiento quirurgico

No existe un criterio uniforme en la literatura para definir mejoría o curación en esta patología posterior al tratamiento. Es lógico que el paciente curado no requiere ningún tratamiento más, pero a este punto no es fácil de llegar en este tipo enfermedad. Es sencillo evaluar el paciente roncador sin apnea ya que el simple hecho de dejar de roncar o una disminución que sea tolerable socialmente se considera un éxito. Sin embargo la mayoría de estudios en la literatura para evaluar el tratamiento de pacientes con apnea de sueño usan los siguientes parámetros (2).

1. RDI de menos de 20 eventos por hora.
2. Por lo menos el 50% de reducción del RDI.
3. Desaturación nunca menor de 85%

Uvulopalatofaringoplastia (UPPP)

La UPPP comenzó en Japón en 1952 con Ikematsu (5) cuyo procedimiento era resección del pilar posterior redundante y una uvulectomía parcial con un índice de éxito reportado para el ronquido de 81.6%. En 1980 Fujita (1) introdujo la verdadera uvulopalatofaringoplastia, que consistía en agrandar el espacio de la vía aérea en la orofaringe, reportando en 1985 (6) un 94% de éxito en el ronquido pero solamente 50% en la reducción del síndrome de apnea de sueño. Haciendo él un análisis retrospectivo concluye que la UPPP reduce en forma significativa el índice de apnea en aquellos pacientes en que la obstrucción es en la orofaringe.

La UPPP se realiza con anestesia general. La técnica descrita inicialmente por Fujita reseca la mucosa redundante del paladar blando y del pilar posterior y luego amputa la úvula en su base. Por último lleva el músculo palatofaríngeo anterolateralmente suturándolo al músculo palatogloso. Múltiples modificaciones se le han realizado a la técnica inicial, la técnica de Fairbanks (7), en la cual se realiza una incisión palatofaríngea resecando la mucosa y submucosa del paladar redundante, se amputa la úvula, se realiza amigdalectomía, se reseca la mucosa entre la incisión y los pilares posteriores y finalmente se realiza la sutura de los pilares y el paladar. Otras modificaciones fueron realizadas por Simmons (8), Dickinson (9) preservando la úvula y Woodson (10 ) con su faringoplastia de avance transpalatal.

Todas las técnicas de uvulopalatofaringoplastia se utilizan para patología palatal y en patología mixta tanto palatal como hipofaríngea. Los resultados de la literatura para ronquido y síndrome de apnea leve a moderado en dicha localización están por encima del 90% según los criterios de éxito comentados anteriormente.

Uvulopalatoplastia asistida con laser( LAUP)

La uvulopalatoplastia asistida con láser es una técnica inicialmente descrita por el Dr. Kamami ( 11 ) en Francia en 1990 quién reportó un 85% de éxito en la desaparición del ronquido en sus pacientes. En 1992 se introdujo en los Estados Unidos y se polularizó por los Drs Coleman y Krespi (12) e inicialmente fue utilizada y aprobada en ese país para el tratamiento solo del ronquido. Con el uso y experiencia adquirida con el LAUP, en este momento está comprobado que sus resultados en el tratamiento de la apnea obstructiva de sueño son comparables a los de la UPPP tradicional, es decir, para la roncopatía sola y la apnea de sueño leve y moderada en pacientes con obstrucción en región palatal (13).

La técnica utiliza un láser de CO2 que en realidad es un bisturí electro-óptico que permite cortar, coagular y vaporizar selectivamente ciertos tejidos. El láser de CO2 produce una radiación electromagnética que interactúa con los tejidos que contienen agua, la radiación del CO2 es absorbida y transformada en calor y el agua intra y extracelular es vaporizada haciendo explotar al célula. La facilidad del manejo, además de poder controlar la profundidad del corte, vaporizar y la gran rapidez para realizar el procedimiento, en la mayoría de veces sin sangrado, hace que se tengan ventajas con respecto al procedimiento tradicional UPPP.

Las ventajas las podemos resumir así:

1. Posibilidad de realizar el procedimiento con anestesia local.
2. Posibilidad de realizar el procedimiento en forma ambulatoria.
3. Disminución en forma importante de sangrado durante el procedimiento.
4. Posibilidad de realizar varios procedimientos.
5. Posibilidad de tallar el paladar formando nuevas cúpulas y úvula.

En nuestro hospital la uvulopalatoplastia asistida con láser es el pilar para el tratamiento de los pacientes con roncopatía y apnea de sueño leve y moderada con diagnóstico de obstrucción palatal. Todos los pacientes tienen estudio endoscópico con test de Muller además de polisomnografia previo al procedimiento. En algunos pacientes con alteraciones craneofaciales y dentales utilizamos cefalometría previa. Realizamos el procedimiento en lo posible con anestesia local, aunque si pensamos que el paciente no es colaborador lo realizamos con anestesia general. En la mayoría de nuestros pacientes tratamos de realizar el LAUP en un solo tiempo quirúrgico aunque tenemos pacientes en los que hemos realizado hasta dos procedimientos. Todos los pacientes son evaluados después de seis meses de operados con polismonografia para evaluar los resultados de ronquido y apnea de sueño.

Realizamos la LAUP en salas de cirugía aún si es con anestesia local. El paciente se sienta en frente del cirujano, teniendo en cuenta las consideraciones de seguridad en cirugía con el láser de CO2. Realizamos un examen para evaluar el punto de contacto del paladar blando con la pared posterior (punto K) limitando superiormente nuestra resección. Colocamos inicialmente xilocaína spray y posteriormente infiltramos con xilocaína con epinefrina el paladar. Con la pieza de mano y una potencia entre 15 y 18 vatios hacemos incisiones transfixiantes a los lados de la úvula. Posteriormente unimos las incisiones resecando la úvula en su base y de acuerdo a la localización del punto K, comenzamos a tallar la neoúvula y las nuevas cúpulas del paladar blando. Por último y para llevar el paladar blando hacia adelante, vaporizamos la mucosa desde la base de las nuevas cúpulas hasta el punto de contacto; esta porción triangular está limitada por los vértices de las nuevas cúpulas, la base de la nueva úvula y el punto de contacto o punto K.

Lo descrito anteriormente es el procedimiento estándar que realizamos, pero existen otras consideraciones en nuestra técnica quirúrgica. Evaluamos el tamaño de las amígdalas palatinas y si consideramos necesario las vaporizamos para disminuir su tamaño y preservar parte de este tejido linfoide pero ampliando la vía aérea superior. En caso de que exista importante redundancia y flacidez de los pilares posteriores realizamos resección parcial de estos durante el procedimiento ampliando lateralmente la faringe.

El procedimiento lo realizamos en forma ambulatoria, formulamos antibióticos profilácticos y analgésicos debido a que dos días después el paciente refiere importante dolor que suele desaparecer una semana más tarde. Dejamos además dieta blanda, hidratación, gargarismos y las indicaciones generales.

Las complicaciones del procedimiento son mínimas. Se dice en la literatura que el procedimiento con láser de CO2 es exangüe, en nuestra experiencia consideramos que el procedimiento se realiza con un sangrado mínimo, mucho menor que una UPPP tradicional. En ocasiones al realizar la uvulectomía se presenta importante sangrado que no es posible controlar desenfocando el láser y que requiere en la mayoría de los casos el uso del electrocauterio. La complicación más importante en nuestros pacientes es el severo dolor postoperatorio que usualmente comienza al segundo día. En nuestro concepto es incapacitante y desaparece después de la primera semana. Por otra parte, la insuficiencia velofaríngea se presenta en algunos pacientes en el postoperatorio inmediato pero en todos desaparece con el tiempo.

En un reporte preliminar con veinte pacientes roncadores con apnea de sueño leve y moderado y diagnóstico de obstrucción palatal, encontramos una mejoría del ronquido en el 92% de ellos y mejoría según los parámetros de éxito del síndrome de apnea de sueño en el 88% de los casos.