Tratamiento médico del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)

Guido Cardona Arango, MD*, Gustavo Adolfo Hincapie, MD**

* Guido Cardona Arango. Medicina Interna-Neumología. Hospital Militar Central. Clínica de Marly. Clínica Nueva.
** Gustavo Adolfo Hincapie. Medicina Interna-Neumología. Hospital Militar Central.

Indicaciones para el tratamiento

Aunque un índice de apnea de 5 es sugerido frecuentemente como el límite superior de lo normal, el valor actual que debe requerir tratamiento no está claro. Se ha demostrado que un índice de apnea que exceda 20, resulta en mucha más alta mortalidad que un índice menor de 20 en pacientes no tratados. Por lo tanto, todos los pacientes con un índice de apnea mayor de 20 deben ser tratatados. Se ha reportado recientemente que un índice de apnea mayor de 5 está asociado con un aumento del riesgo para infarto del miocardio, incluso superior al riesgo impuesto por la hipertensión y la obesidad. Hasta que ésto sea plenamente confirmado, parece prudente tratar a aquellos pacientes con un índice de apnea/hipopnea de 5 a 20 si ellos tienen un factor de riesgo adicional (hipercolesterolemia, hipertensión, tabaquismo). Adicionalmente, se aconseja manejar a los pacientes con índice de apnea menor de 20 si se confirma la presencia de somnolencia diurna.

Medidas generales

Paciente ambulatorio

Control dietético del peso

Varios estudios han reportado la importancia de la pérdida de peso como una medida terapéutica en pacientes obesos con SAHOS. En un reciente reporte se demostró que una moderada pérdida de peso (alrededor de 10 kg) resultó en una disminución del índice de apnea (IA) de 55 a 29 y en mejoría de la somnolencia diurna, en los resultados de las pruebas de latencia múltiple y en la saturación de oxihemoglobina. Igualmente se ha visto que algunos pacientes que experimentan un dramática pérdida de peso (mayor de 50 Kg) demuestran abolición de sus apneas. Sin embargo, la obstrucción parcial de las vías aéreas altas y el ronquido pueden persistir a pesar de la reducción de peso. Estos pacientes requieren apoyo y consejería permanente por un especialista en nutrición, pero es indispensable el apoyo de otros especialistas como internista, endocrinólogo y siquiatra. Los resultados a largo término del tratamiento de la obesidad utilizando métodos comunes, es en la mayoría de casos desalentador, pero se ha visto que los programas de reducción de peso que se basan en técnicas conductuales pueden demostrar una significativa respuesta en 6 meses. No hay evidencia en la literatura de que otras medidas para el control del peso, tales como la cirugía y agentes anorexígenos, tengan soporte basado en la evidencia.

Alcohol y sedantes

La suspensión del hábito de ingerir alcohol antes de ir a la cama es parte importante de la terapia, ya que éste al igual que los sedantes causan relajación de la musculatura faríngea, empeorando las apneas en quienes ya las padecen o precipitándolas en roncadores sin un franco cuadro de apnea obstructiva. Se ha reportado que los pacientes que están en manejo con CPAP pueden ingerir moderada cantidad de alcohol al acostarse. Sin embargo esta conducta no es aconsejable porque algunos pacientes pueden olvidar el uso del CPAP o pueden retirarse la máscara nasal, lo cual los pone en riesgo. En general el paciente no debe tomar sedantes hipnóticos, ni otros medicamentos depresores del SNC.

Posición al dormir

Es bien conocido que algunos pacientes tienen más episodios apneicos en la posición supina que en el decúbito lateral. Diferentes estrategias han sido utilizadas para prevenir el decúbito supino en pacientes con SAHOS, tales como adherir una «pelota de golf» en la parte posterior del saco de la pijama, pero este tipo de modalidades de manejo aunque útiles, no han mostrado claros efectos a largo plazo.

Otras medidas terapéuticas

El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con SAHOS usando sólo medicación, frecuentemente es poco exitoso. Si un paciente hipertenso está siendo tratado con beta-bloqueadores o alfa-metil-dopa, deben ser consideradas otras alternativas de tratamiento (ejemplo, captopril o enalapril) ya que se ha visto que estos medicamentos empeoran la apnea. De la misma manera, los pacientes que están recibiendo terapia diurética crónica, pueden desarrollar una severa alcalosis metabólica y favorecer la retención de CO2. En tales pacientes es importante prevenir el desarrollo de una marcada elevación en la concentración de bicarbonato, lo cual puede llevarse a cabo evitando la depleción de potasio y utilizando en forma intermitente acetazolamida.

Paciente hospitalizado

Si en la evaluación inicial del paciente con SAHOS se detectan situaciones que ponen en riesgo la vida del mismo tales como falla respiratoria crónica progresiva, obnubilación, Cor Pulmonale agudo, se aconseja hospitalizar y monitorizar en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En estos pacientes, particularmente en los que se presentan con severa retención de CO2 , es mandatorio la realización de un estudio diagnóstico de sueño lo más pronto posible. Si están hipoxémicos, el manejo inicial con oxígeno puede empeorar la retención de CO2. Si se documenta la SAHOS, se aconseja el uso urgente de un soporte ventilatorio no invasivo tipo CPAP o BiPAP como se mencionará posteriormente.

Agentes farmacológicos

Algunas medicaciones pueden tener influencia sobre el SAHOS a través de diferentes vías :

1. Alterando la distribución de los estados del sueño.
2. Estimulando la actividad del control ventilatorio.
3. Activando los músculos inspiratorios de la vía aérea superior.

Si el paciente presenta hipoventilación sin episodios de apnea, está indicada la administración de acetato de medroxiprogesterona a razón de 60 mg/día, con monitoreo hasta obtener respuesta. Esta medicación parece tener particular utilidad en los pacientes con SAHOS quienes se presentan con retención crónica de CO2, requiriéndose en ocasiones hasta 2 semanas de terapia continua antes de lograr beneficio ya que su efecto es impredecible. La teofilina es muy efectiva en el manejo de la apnea del recién nacido prematuro, pero usualmente no es efectiva en adultos con AOS. Los antidepresivos tricíclicos no sedantes tales como la dibenzocicloheptadina protriptilina, han mostrado utilidad en pacientes con SAHOS con enfermedad leve a moderada. La tasa de respuesta total a la protriptilina es aproximadamente del 50%. El mecanismo de acción de ésta medicación es la estimulación selectiva de los músculos inspiratorios de la vía aérea superior, induciendo dilatación de la misma durante la fase inspiratoria; también puede estimular la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Adicionalmente, los antidepresivos tricíclicos disminuyen considerablemente la etapa REM del sueño, mostrando utilidad terapéutica en aquellos pacientes cuya apnea es particularmente severa durante esta fase. La principal limitación para el uso de la protriptilina es su potente efecto anticolinérgico y antihistamínico.

Monitoreo en la Unidad de Cuidados Intensivos

El monitoreo en la UCI debe mantenerse hasta que el paciente demuestre mejoría clínica. Aunque la hipercapnia inicial puede ser severa, a menos que esté comprometido el estado de conciencia, la decisión de intubar debe ser diferida hasta donde sea posible, ya que estos pacientes pueden permanecer alerta y coherentes durante todo el tiempo de monitoreo. En los pacientes hipercápnicos tratados con ventilación mecánica invasiva o no invasiva, o medroxiprogesterona, la rápida reducción en la PaCO2 puede conllevar a una seria alcalemia metabólica debido a la ávida retención renal de bicarbonato. Tal alcalemia puede causar convulsiones en el paciente intubado y ventilado. La PaCO2 de estos pacientes no debe ser reducida en un rango mayor de 5 a 10 mmHg/hora. Además, aún cuando la PaCO2 es reducida lentamente, el paciente puede permanecer en estado de alcalosis metabólica, ya que la excreción renal de bicarbonato no es tan rápida como el descenso de la PaCO2 en sangre. Adicionalmente, la reducción en la concentración de bicarbonato del líquido extracelular del SNC se retrasa considerablemente con respecto a la sangre, ya que la barrera hemato-encefálica es mucho más permeable al CO2 que al HCO3- . En algunos pacientes la administración cuidadosa de acetazolamida puede ser útil para mantener el pH en un rango fisiológico. Sin embargo, se debe recordar que la acetazolimada no sólo causa pérdidas de bicarbonato sino de grandes cantidades de potasio por la orina, el cual debe ser monitorizado y remplazado.En los pacientes que no están en tratamiento para la hipercapnia se puede presentar una moderada acidemia.

Manejo de la policitemia

Como es sabido, la policitemia puede resultar en una marcada reducción en el flujo sanguíneo cerebral. El uso de la flebotomía para reducir el hematocrito sólo está indicado cuando el paciente tiene manifestaciones neurológicas. El principal síntoma del paciente poliglobúlico es el “aturdimiento”, el cual puede ser difícil de evaluar en un paciente somnoliento. El descenso del hematocrito por debajo del 55%, puede conllevar a mejoría en el estado de alerta, pero el paciente puede permanecer aún somnoliento.