Indicaciones, técnica e interpretación del polisomnograma

Sylvia Páez, MD.*, Edgar Osuna, MD.**, Marco Venegas, MD***

* Silvia Páez, MD. Internista, Neumóloga, Jefe Laboratorio de Sueño Fundación Neumológica Colombiana
** Edgar Osuna, MD. Neurólogo, Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad Nacional,
Clínica de Sueño Fundación Santa Fé de Bogotá.
*** Marco Venegas, MD. Neurólogo, Especialista en Sueño, Clínica Palermo de Santafé de Bogotá.

Una de las quejas mas frecuentes del paciente con alteración del sueño es el hipersomnio. Obtener información de los síntomas asociados va a permitir orientar el abordaje diagnóstico del paciente. La presencia de ronquido, despertar con “ahogo”, observación de apneas por parte del compañero(a), despertar con cefalea, pérdida de concentración o memoria, va a sugerir el diagnóstico de Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructivo del Sueño (SAHOS) o Síndrome de Resistencia Aumentada de Vía Aérea Superior (S-RAVAS).

Otras causas de hipersomnio están enumeradas en la Tabla 1.

TABLA 1 CAUSAS DE HIPERSOMNIO

– S.A.H.O.S.
– S. R.A.V.A.S.
– Otros trastornos respiratorios
– Narcolepsia
– Síndrome de sueño insuficiente
– Desórdenes del ritmo circadiano
– Asociado a trastornos psiquiátricos
– Drogas
– Parasomnias (Mov. periódicos de piernas)
– Hipersomnio idiopático

Dado que hay otras causas de hipersomnio la historia clínica y el examen físico del paciente son de vital importancia en el proceso diagnóstico. Ante la sospecha clínica de SAHOS el polisomnograma (PSG) es el método diagnóstico de elección. Hay que tener en cuenta que aunque la obesidad y el ronquido son factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad, su presencia en ausencia de otros síntomas no es indicación para realizar un polisomnograma.

Descripción del polisomnograma

La Asociación Colombiana de Medicina del Sueño (ACMES) ha elaborado unas “Recomendaciones Técnicas y Control de Calidad del Polisomnograma”. A continuación describiremos las características del PSG basándonos en estas recomendaciones.

Nombre y descripción del estudio

El PSG o estudio de sueño debe realizarse en las horas de mayor somnolencia del paciente, que en los adultos generalmente es en horas de la noche y debe obtenerse registro por un período no menor de seis horas y en un medio ambiente adecuado para dormir.

El PSG es el registro simultáneo de algunas variables fisiológicas. Debe incluir como mínimo las siguientes:

1. Electroencefalograma (EEG), electro-oculograma (EOG), electromiograma (EMG) de superficie de los músculos del mentón, con los que se evalúa los diferentes estados de sueño.
2. Electrocardiograma (ECG) para monitoreo del ritmo cardíaco.
3. EMG de superficie de los músculos tibiales anteriores para detección de movimientos periódicos de las piernas.
4. Sensores de flujo aéreo, esfuerzo respiratorio toraco-abdominal y oximetría de pulso para evaluación respiratoria.

Adicionalmente se puede hacer registro de otras variables:

– En estudio de epilepsia nocturna se debe ampliar el número de canales para EEG

– Capnografía y presión trans-esofágica como mediciones complementarias en el Síndrome de Resistencia Aumentada de la vía aérea superior (Síndrome de RAVAS) y síndromes de hipoventilación.

– PH esofágico para estudio de reflujo gastroesofágico.
– Tumescencia peneana nocturna en el estudio de impotencia.
– Se puede complementar el PSG con videograbación, sensores de posición y de ronquido.
– Otros.

Indicaciones

El PSG esta indicado en las siguientes condiciones:

1- Sospecha de trastornos respiratorios durante el sueño: síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), SRVAS, síndrome de apnea central (SAC) y síndromes de hipoventilación.

2- Determinación de la presión positiva en la vía aérea (CPAP, BiPAP), en pacientes con trastornos respiratorios durante el sueño, cuando esté indicado.

3- Estudio pre-operatorio en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos para corrección de obstrucción de las vías aérea altas, con clínica sugestiva de SAHOS o síndrome de RAVAS.

4- Estudio de seguimiento en pacientes con SAHOS moderado a severo quienes presenten recurrencia de los síntomas después de ser manejados con alguna de las siguientes modalidades terapéuticas:

– Dispositivos orales
– Intervención quirúrgica correctiva de la obstrucción de las vías aéreas altas
– Presión positiva en la vía aérea alta (C-PAP, BiPAP)

5- Estudio de seguimiento en pacientes con SAHOS moderado a severo que sean manejados con dispositivos orales o hayan sido intervenidos quirúrgicamente para evaluar la efectividad del tratamiento.

6- En pacientes con hipertensión pulmonar, cor-pulmonar o policitemia, de etiología no aclarada.

7- En pacientes con enfermedad pulmonar crónica (restrictiva, obstructiva), cuya PaO2 sea mayor de 55 mmHg en vigilia y con alguna de las condiciones mencionadas en el numeral 6.

8- Pacientes con HTA de difícil manejo.

9- En pacientes con hipersomnio o sospecha de narcolepsia.

10- En evaluación de pacientes con parasomnios.

11- Cuando se sospeche síndrome de movimientos periódicos de las piernas (MPP).

12- Pacientes con insomnio en quienes se sospeche alguna de las condiciones arriba mencionadas.

13- Para tamizaje y seguimiento en pacientes con trastornos depresivos o ansiosos de difícil manejo.

14- En pacientes con impotencia.

15- Cuando una condición laboral lo exija.

Características de los equipos

1. El polisomnógrafo debe tener mínimo diez canales con la capacidad de registrar las diferentes variables en forma simultánea. Debe incluir:

– EEG (1-2 canales)
– EOG (1-2 canales)
– EMG de superficie de los músculos del mentón (1 canal)
– ECG (1 canal)
– EMG de superficie de los músculos tibiales anteriores (1 canal)
– Sensor de flujo aéreo (1 canal)
– Sensores de esfuerzo respiratorio toraco-abdominal (2 canales)
– Oximetría de pulso (1 canal)

Otras variables son opcionales.

2. Para la medición de flujo oro-nasal, se puede utilizar sensores térmicos de flujo, analizador de CO2 (capnógrafo) y en algunos casos neumotacógrafos conectados a una máscara facial.

3. El esfuerzo respiratorio puede ser medido por diferentes métodos que incluyen:

a. Bandas de esfuerzo respiratorio, que son las mas utilizadas, no requieren calibración y son de fácil aplicación.

b. Pletismografía de inductancia, requiere calibración.

c. Medición de la presión esofágica, es un método cuantitativo e invasivo que utiliza un balón esofágico. Es el método directo para la detección del síndrome de RAVAS.

d. Sensor de presión por cánula nasal. Tiene las ventajas del balón esofágico con mayor tolerabilidad.

Técnica de la prueba

· El examen debe ser realizado por un técnico(a) entrenado(a) en polisomnografía quien deberá supervisar todo el procedimiento.

· El PSG debe realizarse en pacientes clínicamente estables. Se recomienda que el paciente no esté tomando medicamentos que puedan afectar la arquitectura del sueño.

· El paciente debe ser informado en qué consiste el examen y permitirle traer al laboratorio de sueño los implementos que utiliza habitualmente en la noche.

· El técnico del laboratorio deberá colocar los electrodos, bandas, sensor de flujo y oxímetro de pulso para registrar las diferentes variables anteriormente mencionadas.

· Antes de iniciar el estudio se debe biocalibrar el equipo con el paciente despierto, dejando registro del mismo.

· El estudio deberá realizarse como mínimo durante 6 horas.

Interpretación

· Los resultados arrojados por los sistemas automatizados o registros en papel deben ser revisados y corregidos manualmente por una persona entrenada en la lectura del PSG.

· La interpretación deberá estar a cargo de un médico entrenado en Medicina del Sueño, quien integrará la información obtenida del PSG y el cuadro clínico del paciente.

· Con base en el EEG, EOG y EMG se determinará los estadíos del sueño de acuerdo con los criterios de Rechtschaffen y Kales. Se deben contabilizar los microdespertares (“Arousals”) para determinar el índice (# de microdespertares por hora).

· Con el EMG de superficie de los músculos tibiales anteriores se identificará la presencia de movimientos periódicos de las piernas, que se deben cuantificar e identificar aquellos que presenten microdespertares presencia de microdespertares. Se considera normal un índice < 5/hora.

· Detección de cambios del ritmo cardíaco a través del ECG.

· Con base en los registros de las variables respiratorias, se podrán identificar los siguientes trastornos respiratorios durante el sueño:

1. Apnea central: cese de flujo y esfuerzo respiratorio con duración mayor de 10 seg.

2. Apnea obstructiva: cese de flujo aéreo en presencia de esfuerzo respiratorio con duración mayor de 10 seg. que se puede acompañar de desaturación mayor del 4 % y/o microdespertar.

3. Apnea mixta: apnea que se inicia como central y se continúa como obstructiva con duración mayor de 10 seg. que se puede acompañar de desaturación > del 4% y/o microdespertar.

4. Hipopnea: disminución del flujo aéreo en el 50 % acompañada de microdespertar y/o desaturación mayor del 4 %. Con base en el número de episodios apnéicos e hipopnéicos por hora se obtiene el índice de apneas-hipopneas. De acuerdo a este índice se puede clasificar su severidad:

– Leve: índice < 20 /hora – Moderado: índice 20 – 30 / hora – Severo: índice > 30 / hora

• El PSG es útil en el diagnóstico de:

1. Trastornos respiratorios durante el sueño v.gr. síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño, síndrome de resistencia de la vía aérea alta, síndrome de apnea central, hipoxemia e hipoventilación.
2. Síndrome de movimientos periódicos de las piernas
3. Narcolepsia
4. Parasomnias
5. Insomnio
6. Epilepsia
7. Impotencia
Correspondencia: spaezmoy@latino.net.co

Bibliografia

1. Asociación Colombiana de Medicina del Sueño. Osuna E, Páez S, Venegas MA. Recomendaciones técnicas y control de calidad del polisomnograma. 1999. En impresión
2. American Sleep Disorders Association Polysomnography Task Force. 1997. The indications for polysomnography and related procedures. Sleep,20:423-87.
3. American Sleep Disorders Association Polysomnography Task Force. 1997. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Sleep, 20:406-22.
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5. American Thoracic Society. 1994. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (C-PAP) in sleep apnea syndromes. Am J Resp Crit Care Med 150:1738-45.
6. American Sleep Disorders Association Atlas Task Force. 1993. Recording and scoring leg movements. Sleep, 16:749-59.
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8. Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Brain information service. University of California. Los Angeles 1968.
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