Cirugía de la glándula tiroides, Discusión

El nódulo tiroideo representa un reto diagnóstico para el examinador, dado que con frecuencia éste es el único signo de enfermedad tiroidea que presenta el paciente, y la correlación entre la intensidad de los síntomas y los niveles séricos de las hormonas es pobre. A pesar de la clara hormono-dependencia en los tumores tiroideos de origen folicular, el valor diagnóstico de las hormonas y marcadores tumorales, puede verse disminuido por la diferencia celular, la presencia de anticuerpos antitiroideos y antitiroglobulina, o la alteración de los receptores.

La extensa gama de ayudas diagnósticas en laboratorio e imágenes, han hecho que en la fase inicial de estudio del nódulo tiroideo se soliciten exámenes que aumentan los costos de atención y están lejos de solucionar los principales interrogantes clínicos: si el nódulo es benigno o maligno, y si amerita tratamiento médico y/o quirúrgico.

La mayoría de los autores están de acuerdo en que con una historia clínica y examen físico completos (incluida la laringoscopia indirecta), una biopsia con aguja fina del nódulo dominante o sospechoso, una TSH y una T4 Libre, se logra un diagnóstico acertado en casi todos los pacientes, y permite o no definir la necesidad de estudios complementarios (6-9).

La radiografía de tórax permite evaluar una compresión laringotraqueal, componente endotorácico o metástasis pulmonares. La gammagrafía tiene un valor diagnóstico muy limitado para descartar malignidad (10); aunque recientemente se están realizando estudios con Talio (201Tl), Isonitrilos (MIBI) y Tecnesio-Tetrofosmín (99Tc-tetrofosmín), los cuales parecen tener capacidad para diferenciar lesiones benignas y malignas de acuerdo con los niveles de captación del isótopo en las imágenes tempranas y tardías (11). Si se asocia con la biopsia con aguja fina, posiblemente en el futuro se evitará la cirugía a aquellos pacientes con lesiones foliculares sospechosas, que hoy llevamos a cirugía con o sin biopsia por congelación.

La escanografía (TAC), la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET scan), sólo se utilizan para evaluar la extensión de la enfermedad o determinar compromiso de órganos vecinos. No es recomendable el uso de la TAC en la evaluación de los carcinomas diferenciados de tiroides por la alta carga de yodo que contiene el medio de contraste, lo cual puede alterar la efectividad de una futura terapia ablativa por el fenómeno conocido como “aturdimiento tiroideo”. En este caso, es preferible recurrir a la RM.

La controversia sobre la utilidad de la BACAF y la biopsia por congelación en las lesiones foliculares persistirá mientras el examen dependa de personal entrenado en la toma de la muestra, su fijación y análisis por un citopatólogo experimentado. Es aquí donde el ultrasonido puede tener mucha importancia en la definición del sitio de la biopsia, principalmente en lesiones pequeñas (menores de 1 cm), múltiples o mal definidas. En el presente estudio, la sensibilidad y la especificidad de la BACAF son similares a las reportadas en la literatura (7, 9, 11-14); y la biopsia por congelación intraoperatoria permitió tomar una decisión acertada sobre la extensión de la cirugía en 47 de 48 casos. Esto podría ser explicado, en parte, por el alto número de casos de carcinoma papilar y bajo de folicular en nuestra población de estudio.

En la patología benigna llama la atención el alto porcentaje de Adenomas de Hurtle; la mayoría con un tamaño superior a los 2 cm y con comportamiento biológico benigno. De los carcinomas es claro el alto porcentaje del papilar, y los seis casos de carcinoma medular todos vivos y libres de enfermedad después de dos años. Es importante resaltar que se presentaron 11 casos de microcarcinoma papilar, cuatro de los cuales se diagnosticaron por metástasis en ganglios cervicales.

Si en la literatura médica no se ha podido demostrar que las metástasis locorregionales del carcinoma diferenciado de tiroides tienen un fuerte impacto en la sobrevida a largo plazo y recurrencia, sí constituyen un factor de riesgo más para tener en cuenta a la hora de definir la radicalidad de la cirugía y la necesidad de terapia complementaria con yodo radiactivo (15-17). En el presente estudio se encontró que 40.8% de los carcinomas diferenciados presentaban lesiones multicéntricas y 41.6% de los ganglios disecados en el vaciamiento central tenían metástasis. Lo anterior justifica que el tratamiento de este tipo de carcinoma en pacientes con cuello clínicamente negativo, siga siendo la tiroidectomía total con vaciamiento central. Adicionalmente, la tiroidectomía subtotal hace que se pierda el valor de la Tiroglobulina (TGB) como marcador tumoral e, igualmente, el paciente requerirá dosis “supresivas” de hormona tiroidea, dada la clara hormono-dependencia de este tipo de tumores. Quienes controvierten el vaciamiento central de rutina, aducen razones técnicas indicando que aumenta el número de lesiones del nervio recurrente y de hipoparatiroidismo. El rango de lesión quirúrgica del nervio laríngeo recurrente por cáncer de tiroides reportado en la literatura, es del 0.5 al 3% (18, 19), y el de hipoparatiroidismo, de 0.7 a 4%. Sin embargo, los reportes de hipocalcemia transitoria postquirúrgica oscilan entre 1 y 50% (19-23). En este estudio se presentó lesión del nervio recurrente en el 3.2% de las cirugías por cáncer e hipoparatiroidismo permanente en 7 pacientes (5.6%).

En 26 pacientes se practicó tiroidectomía subtotal con diagnóstico definitivo de cáncer, por lo cual se completó la cirugía en 14 de ellos, uno de los cuales presentó recaída regional a los ocho meses, requiriendo vaciamiento de cuello, y a los dos años recaída distal con metástasis pulmonares. De los 12 restantes, a quienes no se les completó la cirugía inicialmente, cinco (41.6%) presentaron progresión de la enfermedad y finalmente fueron reintervenidos. Siete (58.4%) permanecen libres de enfermedad.

Por alguna razón desconocida hemos visto cómo ha aumentado el carcinoma papilar en pacientes menores de 45 años y con mayor agresividad biológica, lo cual explica el aumento de las cirugías radicales y sus reportes en la literatura (19, 24, 25). En nuestro grupo de pacientes con cáncer, realizamos seis procedimientos radicales (Tabla 4), uno de ellos en un niño de tres años que requirió tiroidectomía total, vaciamiento radical de cuello bilateral y mediastinal por esternotomía con traqueotomía por un carcinoma papilar clásico.

Está claro que la edad, el sexo, el tamaño tumoral y el grado histológico son factores de riesgo para recaer en el carcinoma diferenciado de tiroides. En los pacientes con estos factores presentes, es necesario realizar una citorreducción quirúrgica completa y egresarlos del hospital sin supresión hormonal para tratamiento complementario con yodo radiactivo en dosis que pueden variar de 30 a 200 mCi, sin sobrepasar la dosis acumulativa de 800 mCi. No tiene justificación, en estos casos, realizar “rastreos corporales” postoperatorios, los cuales sólo favorecen el fenómeno de “aturdimiento tiroideo” y disminuyen la efectividad de la ablación. Para lograr una ablación exitosa, es necesario que no quede remanente postquirúrgico mayor de 2 gr, lo cual implica realizar una tiroidectomía total o casi total, no iniciar la supresión hormonal en el postoperatorio inmediato para obtener una TSH mayor de 30 mU/l, lo cual demora de 4 a 6 semanas, y evitar el contacto del paciente con yodo estable (ejemplo: antiséptico o medios de contraste) (26, 27).

El seguimiento de los pacientes con carcinoma de tiroides debe ser a largo plazo, con evaluaciones clínicas periódicas, recurriendo a los marcadores tumorales como la TGB o Calcitonina, según el tipo histológico; así mismo, con mediciones de TSH para comprobar la supresión hormonal adecuada y radiografía de tórax anual. El resto de las imágenes diagnósticas deben reservarse para aquellos pacientes con recaída clínicamente evidente o con una curva ascendente del marcador tumoral. Un solo valor elevado de TGB no es indicativo de rastreo corporal con yodo radiactivo.

Aunque no se ha demostrado disminución en la sobrevida a largo plazo, cuando se realiza tiroidectomía subtotal por carcinoma diferenciado, sí se disminuye el tiempo libre de enfermedad y frecuentemente lo que vemos es un paciente vivo a los 10 años, pero con dos o tres reintervenciones por recaída tumoral.

Abstract

The surgical management of 125 cases of benign thyroid pathology (50%) and 125 of malign thyroid pathology (50%), treated in the Head and Neck Service of Fundación Cardio-Infantil and Clinica Jorge Piñeros Corpas of Bogotá, D. C., between January 1997 and December 2001 are described.

The thyroid disease predominated in young female adults, and a palpable dominant nodule was found in 69.9% of the cases. The main diagnosis method was the Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) and the freezing biopsy showed its usefulness in intraoperatory therapeutic decision taking.

Histologically, the most frequent benign lesions were goiter (61.6%) and Hürthle cell adenoma (13.6%). The most frequent malign lesions were the papillary (88.8%) and medullar (4.8%) carcinomas.

Of the papillary carcinomas, 20% showed aggressive varieties with lesions multi-centricity in 40.8% and metastasic ganglia in 41.6% of the anterosuperior mediastinum emptying (“central emptying “).

In subtotal thyroidectomies, transient hypocalcemia occurred in 5.6% and lesion of the recurrent nerve in 2.4% of the cases. The hypoparathyroidism was evident in 31.2% of the oncological surgeries; 80% of which were transient, and lesion of the recurrent nerve in 3.2% of the cases.

The relapse of malign lesions was of 8.8%, and is, mainly, local and regional. The free disease period mean was of 10.8 months and the follow-up of 12.5 months. The 5-year survival period was of 96.8%.

Key words: Goiter. Hürthle Cell Adenoma. Differentiated Carcinoma, Thyroidectomy, central emptying.

Correspondencia:
Gabriel Sánchez de Guzmán, MD
Manuel Mosquera, MD
Akram Kadamani, MD
Fundación Cardio-Infantil. Instituto de Cardiología
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Telefax: 6798259. Conm.: 6672727. Exts.: 1227-1228
Bogotá, D. C. – Colombia
Mail: sciruges@hotmail.com

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