Manejo Quirúrgico de las Fracturas orbitarias

Hospital de San José 1997-2002 Servicio ORL y Cirugía Oral y Maxilofacial

Surgical management of orbital fractures. Hospital de San José 1997-2002

S. Salej Higgins*, R. Pedraza Alarcón**, M. Pinzón Navarro***

* Fellow Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital de San José.
** Jefe Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital de San José.
*** Instructor Servicio ORL – Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital de San José.

Resumen

El Hospital de San José como pionero del manejo del trauma facial en Colombia presenta una enorme experiencia en el manejo de las fracturas orbitarias, en el cual se incluyen 25 pacientes. Se decidió recopilar en este trabajo descriptivo, de los casos manejados mediante cirugía en los últimos cinco años, el comportamiento epidemiológico de esta patología, su manejo al igual que las secuelas.

Palabras clave: fractura orbitaria, trauma facial.

Introducción

El esqueleto orbitario conformado por siete huesos faciales representa una importante encrucijada anatómica por su relación con el sistema nervioso central, la nariz, los senos paranasales, la cara y las estructuras relacionadas con el soporte y funciones orbitarias.

A lo largo de la historia de la cirugía maxilofacial ha existido controversia en el manejo de estas fracturas, especialmente en discernir si operar o no, manejo temprano versus tardío, cuál es la mejor forma de evaluar el paciente y el método ideal para restaurar la función y la apariencia.

Marco Teórico

La órbita es la única estructura ósea que tiene como propósito primario albergar y proteger el globo ocular. Es una pirámide de cuatro lados con el ápice en el foramen óptico y con base anterior dada por el reborde orbitario. Conformada por los huesos: maxilar, zigomático, frontal, etmoidal, lacrimal, palatino y esfenoides. Las paredes orbitarias varían en grosor y fortaleza.

Las fracturas de los dos tercios anteriores son las más comunes, con los senos etmoidales y maxilares como absorbedores de energía, por lo que las lesiones internas del globo son poco frecuentes. Este tipo de fracturas generalmente está acompañada de fracturas del tercio medio facial y van desde un rango desde las conocidas Blow out hasta las que producen disrupción de la órbita.

Muchos intentos se han hecho por clasificarlas. Fueron Smith y Regan en 1957 (1) quienes describieron por primera vez el término Blow out para referirse a las fracturas puras de órbita sin reborde orbitario. Jackson (2) las clasifica en zigomático-orbitarias, naso-órbito-etmoidales e internas (lineales, Blow out y complejas). Sin embargo, para fines prácticos la clasificación utilizada en el servicio del Hospital de San José divide las fracturas orbitarias en puras (Blow out y Blow in) e impuras (según la clasificación de Converse y Smith de 1960) (3). Se define como fractura Blow out aquella que compromete cualquier pared de la órbita sin compromiso del reborde.

En orden de prevalencia se afecta la pared inferior, la medial, la lateral y la superior (1). Se produce también por rotación de los fragmentos óseos de la porción central de la fractura denominándose en dicho caso fracturas “trap door”. Si el trauma involucra uno de los rebordes es considerado como impuro, y generalmente se encuentra en las fracturas malares, maxilares, naso-órbito-etmoidales y frontales.

El defecto creado por las fracturas es variable y puede llenarse con tejidos blandos de la órbita produciendo la apariencia de hipoftalmos y/o enoftalmos. La grasa herniada contiene el septum fibroso, lo cual altera la actividad mecánica de los músculos extraoculares. Cambios en la posición del globo pueden tener impacto en la tensión y contracción de dichos músculos.

Además existe la posibilidad de daño directo neural y muscular. Cualquiera de estos factores, pueden causar una falla en la mirada conjugada y producir diplopía (1-4). Por lo anterior debe determinarse en el examen clínico el mecanismo y dirección del trauma, siendo además mandatario una valoración por oftalmología ya que un 0.6 a 4% de los pacientes con fractura orbitaria presentan una pérdida significativa o completa de la visión (2-4).

Los movimientos oculares se determinan para buscar la presencia de atrapamiento ocular o paresia. La diplopía debe ser registrada, si es en posición extrema de la mirada, puede ser debida al edema. Se debe realizar un test de ducción forzada para determinar si la paresia se debe a un atrapamiento ocular o a una lesión neuromuscular.

Las técnicas de imagen son esenciales en el diagnóstico y manejo terapéutico especialmente la tomografía computarizada, la cual se constituye en la prueba radiológica estándar para las fracturas orbitarias, permitiendo una buena valoración del marco esquelético como de los tejidos blandos y el cerebro. Se necesitan imágenes en dos planos, coronal y axial con cortes de 3 mm.

La Resonancia Magnética Nuclear (R.M.N.) tiene una utilidad limitada en el trauma orbitario, utilizándose para valorar las lesiones intraoculares y de tejidos blandos no muy bien delimitadas con la T.C. y cuerpos extraños metálicos (2).

Existen indicaciones absolutas y relativas de exploración y cirugía correctiva para evitar posibles secuelas (2, 5, 6). Entre las indicaciones absolutas tenemos enoftalmos agudo (de más de 2 ó 3 mm) y/o hipoftalmos (mayor de 2-3 mm) y restricción mecánica de la mirada asociada a diplopía con un test de ducción forzada y evidencia radiológica de atrapamiento muscular.

Entre las indicaciones relativas encontramos en primer lugar la presencia de un área 1.5 a 2 cm de pared desplazada o defecto mayor del 50% del piso o pared medial, detectados mediante tomografía computarizada. En segundo lugar la persistencia de diplopía con un test de ducción forzada negativo, sin evidencia de injuria neural. Por lo anterior algunos autores proponen que ante la duda de atrapamiento muscular versus de la periórbita se da un margen de espera de 7-10 días y manejo con corticoides sistémicos.

Si no hay mejoría significativa (con diplopía en mirada a 30 grados de la posición de referencia) se debe realizar exploración quirúrgica. Las disrupciones de menos de un 50% del suelo orbitario sin deformidad estética clara, precisan seguimiento clínico durante dos semanas. Si durante este período aparece enoftalmos mayor de 2 mm o hipoftalmos, se procede a manejo quirúrgico.

Los abordajes quirúrgicos usualmente utilizados para el reborde orbitario inferior son el subciliar, transconjuntival e infraorbitario (1-5). Para la región superolateral se utilizan cola de ceja, blefaroplastia modificada, bicoronal o cantotomía lateral. Para pared medial son de utilidad el bicoronal o abordaje de Lynch (especialmente para reconstruir el ligamento cantal medial avulsionado generalmente en fracturas Naso-órbito-etmoidales y tipo Le Fort III).

Posterior a la exposición de las fracturas, se realiza la reducción de los segmentos, generalmente se empieza por las áreas estables como el hueso frontal, el arco zigomático o la mandíbula. Cuando la fractura orbitaria coexiste con otras fracturas faciales, éstas deben ser reducidas primero. Se debe restablecer la altura, el ancho y la proyección del tercio medio facial. Previo al advenimiento de la era de los dispositivos de fijación interna rígida, se emplearon dispositivos de fijación externa. Alambres de acero inoxidable se usaron con frecuencia antes de la introducción de placas y tornillos.

Los alambres interóseos producen compresión de los fragmentos pero no hay estabilidad torsional o rotacional, además de la dificultad que ofrecen para ferulizar los fragmentos pequeños. Entre las complicaciones relacionadas con los alambres están la infección, la migración, la hipersensibilidad y la perforación del globo ocular (7). La fijación interna rígida con placas y tornillos demuestra ser superior a los alambres en el reparo de las fracturas del tercio medio (7-9). Su uso es relativamente nuevo en el continente americano pero en Europa ha sido utilizado desde hace cuatro décadas.

Se utilizan miniplacas con tornillos desde 1.3 a 2 mm de diámetro en los pilares mediales y laterales del tercio medio facial. El sistema de microplacas utiliza tornillos de 1 mm o menos de diámetro, en tercio superior facial, especialmente en reborde orbitario y zona frontal. Grandes fracturas que comprometen el piso orbitario y pared medial pueden ser reconstruidas con material aloplástico o injertos óseos.

Con el uso de mallas de titanio se logra corregir el enoftalmos adecuadamente mediante la restauración del contorno y volumen. Entre las ventajas que ofrecen están la reconstrucción de la forma del tercio posterior de la órbita más fácilmente que con injertos óseos.

Material y Métodos

El presente estudio descriptivo observacional histórico tipo serie de casos, incluye 25 pacientes intervenidos por fracturas orbitarias entre enero de 1997 y marzo del 2002 en el Servicio de ORL y Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital de San José.

Se diseñó una base de datos con variables preoperatorias como edad, sexo, tiempo transcurrido al momento de la cirugía, mecanismo del trauma, signos clínicos prequirúrgicos, hallazgos en TAC, tipo de fractura; variables intraoperatorias como abordajes, material utilizado y técnica, al igual que secuelas postoperatorias.

El tratamiento estadístico de la información se realizó con el programa SPSS versión 10.0. Se describe la frecuencia (proporción) de cada variable en el grupo de estudio. Para el tiempo transcurrido al momento de la cirugía, la descripción de la distribución, se hizo utilizando la mediana.

La clasificación utilizada fue la de Converse y Smith.

PURAS
-Blow out.
-Blow in.
IMPURAS
-Órbito-zigomáticas.
-Naso-órbito-etmoidales.
-Seno frontal.
-LeFort II y III.

Resultados

La edad media fue de 33 años más o menos 14.2 (rango de 10 a 75 años), con mayor proporción en la segunda a cuarta década de la vida. Predominio del sexo masculino en un 84% y una mediana para el tiempo de evolución de la fractura al momento de la intervención de 29 días (rango entre 5 y 180 días). Del total, 21 de los pacientes fueron intervenidos en el primer mes y 4 de los pacientes luego de 2 meses postfractura debido al estado general y lesiones sistémicas asociadas.

Los accidentes de tránsito y agresión fueron los mecanismos más frecuentes de trauma con un 60 y 24% respectivamente. En menor proporción estuvieron como causa los accidentes deportivos, caídas y heridas por arma de fuego.

Las indicaciones quirúrgicas de reconstrucción orbitaria fueron de tipo funcional y/o estético siendo el enoftalmos la más frecuente en 14 de los pacientes, la diplopía en 10 y en uno, la proptosis (Figura 1).

Figura 1. Fracturas orbitarias según hallazgos.

Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron la equimosis periorbitaria en 24 de los pacientes (excepto en un paciente quien fue manejado como secuela a los 6 meses), la presencia de escalón en 20 y parestesia infraorbitaria en 17 pacientes. El 64% de los pacientes presentaron alteración de la agudeza visual (Figura 2).

Figura 2. Fracturas orbitarias según hallazgos.

La Figura 3 muestra la distribución según la clasificación de Wyte. Nótese que las más frecuentes fueron las fracturas impuras de las cuales el primer lugar lo ocupó las órbito-zigomáticas con un 60% (15 pacientes) seguido por las N.O.E. y del seno frontal con 32 y 24% respectivamente. Las menos frecuentes fueron las fracturas puras con una frecuencia de tres pacientes afectados.

Figura 3. Fracturas orbitarias según clasificación.

Al 100% de los pacientes se les practicó tomografía computarizada, obteniéndose información de las paredes orbitarias afectadas: piso orbitario (20 pacientes), medial (13 pacientes), lateral (12 pacientes) y techo orbitario (7 pacientes).

El 68% de los pacientes presentan compromiso ocular, lo cual coincide con la literatura mundial, siendo la afectación más frecuente la neuropatía óptica post- traumática. Uno de los pacientes presentó ceguera secundaria a hematoma retro-ocular

En los pacientes que presentaron limitación de los movimientos oculares el músculo con mayor frecuencia atrapado fue el recto inferior (5 pacientes), seguido del recto lateral (3 pacientes) y del recto superior (1 paciente).

Los abordajes requeridos para la reducción anatómica fueron combinados en el 90% de los casos, distribuidos así: subciliar (15 pacientes), yugal (14 pacientes), transconjuntival (6 pacientes), blefaroplastia modificada y cola de ceja en 5 pacientes respectivamente. En fracturas complejas de tercio superior se prefirió el abordaje coronal combinado en ciertas ocasiones con subciliar y/o yugal.

Durante la reconstrucción del contorno orbitario se empleó malla de titanio en 13 de los pacientes, injerto autólogo en 11 , y en un paciente se utilizó injerto de banco de huesos. De los injertos autólogos se prefirió el septum en 4 de los pacientes y cresta ilíaca en 3 pacientes, seguido por la calota en sólo 2. En 2 de los pacientes se combinó la utilización de malla con fascia de músculo temporal.

La presencia o no de secuelas se relacionó con el trauma en sí y con el método de reconstrucción utilizado así mismo que con el abordaje empleado en cada caso. Un 48% de los casos presentaron secuelas. Entre éstas la más frecuente fue la muestra escleral en 6 pacientes, seguido del enoftalmos y diplopía en 3 pacientes cada uno. Sólo uno de estos pacientes (4%) ameritó reintervención, debido a que dichos hallazgos fueron transitorios, y hubo remisión de los signos en menos de 3 semanas. El paciente quien presentó queloide en el postoperatorio se le practicó abordaje cola de ceja (Figura 6).

Figura 6. Fracturas orbitarias según secuela.

Conclusiones

Los hallazgos del presente trabajo comparados con la literatura mundial no presentan grandes variaciones. El sexo principalmente afectado es el masculino, al igual que el rango de edad más afectado va de la segunda a la cuarta década de la vida. Con el advenimiento de los accidentes de alta velocidad se incrementó la incidencia a nivel mundial de las fracturas faciales.

Los accidentes de tránsito y la agresión fueron las principales causas de traumatismo con un 84% de la totalidad. Los accidentes de mayor impacto y entre ellos las fracturas Le Fort II se asociaron a un mayor compromiso de la agudeza visual.

La presencia o no de secuelas se relacionó con el trauma en sí y con el método de reconstrucción utilizado así mismo que con el abordaje empleado en cada caso y el tiempo transcurrido al momento de la intervención. En cinco de seis pacientes en los cuales se empleó el abordaje subciliar para el piso orbitario se evidenció muestra escleral en post operatorio. Los dos pacientes intervenidos tardíamente presentaron enoftalmos postquirúrgico. Uno de éstos ameritó reintervención por secuelas funcionales y estéticas Ninguno de los pacientes presentó infección o rechazo del injerto. La totalidad de los pacientes con distopia ocular en el postoperatorio fueron reconstruidos con injertos autólogos.

Abstract

Hospital de San José, as pioneer of facial trauma in Colombia, presents an enormous experience in managing orbital fractures, in which 25 patients are included. It was decided to recompile in this descriptive work, the cases managed through surgery of the last five years, the epidemiological behavior of this pathology, its management as well as sequels.

Key words: orbital fracture, facial trauma

Correspondencia:
renepedraza@hotmail.com

Bibliografía

1. Burm J, Cheng CH, Pure orbital blowout fractures: new concepts and importance of medial orbital blow out fracture. Plastic Reconstr Surg 1999; 103(7): 1839-49.
2. Gonty A, Fonseca R. Management of frontal sinus fractures and associated injuries. Oral and Maxilofacial Surgery, W.B. Saunders 2000; 3:301-326.
3. Gonty A, Fonseca R. Orbital trauma, Oral and Maxilofacial Surgery W.B. Saunders 2000; 3: 205-299.
4. Schendel S. Orbital trauma. Oral and Maxilofacial Surgery Clinics of North America. 1993; 5(3).
5. Harstein M. Update on orbital floor fractures: Indications and timing for repair. Facial Plastic Surgery. 2000; 16(2):95-106.
6. Bowerman J. Williams J. Fractures of the middle third of the facial skeleton. Maxilofacial Injuries. Churchill Livingstone, 1994; 2: 591-663.
7. Hoffmann J. NOE complex fractures management. Facial Plastic Surgery. 1998 ; 14(1) : 67-76.
8. Buphendra C.K. Patel B. Management of complex orbital fractures. Facial plastic Surgery. 1998; 14(1): 83-104. Surgery. 1998 ; 14(1) : 67-76.
9. Shumrick K. Management of the orbital rim and floor in zigoma and midface fractures: criteria for selective exploration, Facial Plastic Surgery, 1998; 14(1): 77-81.
10. Courtney DJ. Isolated orbital blowout fractures: Survey and review. Br J Oral Maxilofacial Surg. 2000; 38(5): 496-504.