Linfoma angiocéntrico de nariz y senos paranasales

Revisión de literatura y reporte de un caso

Nose and paranasal sinuses agiocentric lymphoma. Literature review and case report

Resumen

Los linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan en los sistemas retículoendotelial y linfático. Los principales tipos son la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no hodgkinianos. Entre las formas raras destacan el linfoma de Burkitt y la micosis fungoide. Se presenta el caso de una paciente con linforma angiocéntrico de nariz y senos paranasales, el cual se encuentra clasificado dentro del grupo de linfomas no Hodgkin

Plabras clave: Linfoma angiocéntrico. nariz

Introducción

La enfermedad de Hodgkin, se caracteriza por presentar una proliferación linforreticular de causa desconocida
que puede presentarse en forma localizada o diseminada. La efectividad del tratamiento se basa en un diagnóstico temprano y clasificación adecuada de la enfermedad.

Los linfomas no Hodgkin, son un grupo heterogéneo de enfermedades, que consiste en una proliferación neoplásica de células linfoides, las cuales, generalmente, se diseminan por todo el organismo. Los antiguos términos linfosarcoma y retículosarcoma se han sustituido por una nomenclatura que refleja la célula de origen y la biología de la enfermedad. Su curso clínico oscila desde formas rápidamente mortales hasta otras indolentes e inicialmente bien toleradas.

Incidencia y Etiología

Los linfomas no Hodgkin (LNH) son más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. Anualmente se diagnostican en EE.UU. de 8,000 – 10,000 casos nuevos en todos los grupos de edad y su incidencia aumenta con ésta. El linfoma angiocéntrico por el contrario, es considerado como un desorden raro en EE.UU., Latinoamérica y Europa. La mayor incidencia de presentación de esta enfermedad se da en los países asiáticos, en donde se diagnostica un promedio de 100 a 300 casos nuevos por año (5,6).

Su etiología es desconocida. En los últimos años, se han relacionado con esta enfermedad una serie de factores como son: los genéticos, los virales, los ambientales y los socioeconómicos. Estos factores parecen afectar la incidencia de presentación de este padecimiento.

Recientemente se ha demostrado la íntima relación de un retrovirus Tipo C humano (Virus de Epstein-Barr) con algunas leucemias y linfomas compuestos por linfocitos T periféricos. En pacientes con SIDA se ha observado un aumento de la incidencia de linfomas, particularmente de los tipos inmunoblástico e indiferenciado. En estos enfermos puede observarse tanto afectación primaria del sistema nervioso central como enfermedad diseminada. Las redistribuciones del oncogen c-myc son características de los linfomas asociados al SIDA (6,8).

Los recientes avances en la biología molecular han permitido el análisis detallado de las secuencias de DNA localizadas en ciertas translocaciones. Las anomalías citogenéticas recurrentes se correlacionan generalmente con las características inmunofenotípicas y morfológicas de los linfomas no Hodgkin (3,5).

Anatomía Patológica

Para el estudio adecuado de esta enfermedad existen diferentes tipo de clasificaciones. Una de ellas es la que surgió en el Congreso Internacional de Hematopatólogos que se realizó en Berlín, Alemania en abril de 1993. Esta clasificación de los linfomas debe proporcionar un sistema razonable para distinguir subgrupos clínicos con diferentes pronósticos y proporcionar directrices adecuadas para el tratamiento médico (21). La revisión que se realizó de los LNH, durante el Congreso, clasifica dentro del grupo de células T periféricas al linfoma angiocéntrico (Ver Tabla 1).

En este Congreso también se determinaron como sinónimos de este padecimiento, las siguientes enfermedades: Granuloma letal de la línea media, Granulomatosis de Wegener, Reticulosis Polimórfica y Linfoma Maligno de Células T.

El esquema de clasificación normalmente empleado para los linfomas, está basado en el tipo citológico y el patrón histológico en relación con los rasgos clínicos, y ha evolucionado durante casi un siglo y medio de investigación y controversia. La aplicación y la comprensión del esquema corriente, puede ser facilitado por una breve revisión histórica de los esfuerzos por definir y clasificar los linfomas.

Otra de las clasificaciones utilizadas es la de Rappaport, la cual se basa en el grado de diferenciación del tumor y en que el patrón de crecimiento sea nodular o difuso. Las células inmaduras grandes se denominan “histiocitos” y las células de menor tamaño “linfocitos o células indiferenciadas”. Una de las contribuciones más importantes de esta clasificación es la división en nodular y difuso, ya que la estructura nodular se asocia con un pronóstico significativamente mejor que el patrón difuso (2,3,5).

También se ha utilizado la clasificación de Lukes y Collins, basada en el origen celular, la cual divide los LNH en tipos células T (derivados del timo), equivalente al 15% de los casos, y tipos células B (derivados de médula ósea), correspondiente al 75% de los casos. Una tercera categoría incluye casos raros de origen histiocitario (monocítico) verdadero, los cuales representan el 5% de los casos; y una cuarta categoría incluye los casos inclasificables. La mayor aportación de esta clasificación es el avance que ha supuesto en la comprensión de la histogénesis de los LNH y el impulso para mejorar las clasificaciones existentes (4,5).

En resumen, vemos que respecto al pronóstico o estudio y tratamiento de pacientes, no se ha establecido de forma contundente la superioridad de las clasificaciones anteriormente mencionadas.

Además de las tres clasificaciones descritas, hay otras cuatro de menor importancia utilizadas en otras partes del mundo. De éstas, la clasificación de Kiel, ampliamente usada en Europa, es parecida a la de Lukes-Collins, ya que se basa parcialmente en conceptos funcionales. El resto de las clasificaciones no sólo ha producido gran confusión y controversia, sino que ha hecho imposible realizar una comparación eficaz entre los resultados de estudios clínicos que utilizan distintos sistemas.

Para resolver esto, el National Cancer Institute de los EE.UU. ha propuesto la nueva “Working Formulation” (hipótesis de trabajo) para uso clínico (3,5). Esta clasificación divide los LNH en cuatro categorías, incorporando en cada una de ellas, las clasificaciones anteriores y teniendo implicaciones terapéuticas (Ver Tabla 2).

Los modernos estudios inmunofenotípicos, utilizando tejido tumoral fresco, demuestran que el 80-85% de los LNH surgen a partir de linfocitos B, el 15% a partir de linfocitos T y un 5% a partir de histiocitos verdaderos o células nulas. Además, los estudios inmunológicos han demostrado que los linfomas se originan a partir de fases diferentes de la activación y diferenciación linfoide normal. No obstante, excepto en ciertos linfomas de células T, la clasificación inmunológica no desempeña un papel importante en la estrategia terapéutica (2-3).

Curso Clínico

El linfoma angiocéntrico de nariz y senos paranasales (LNH) se diagnóstica con más frecuencia en adultos entre la cuarta a sexta década de la vida; en relación al sexo es dos veces más frecuente en el hombre con respecto a la mujer.

Se pueden presentar en niños, los cuales se diferencian en muchos aspectos de los de los adultos.

Típicamente el linfoma angiocéntrico sin subclasificaciones, comienza como un agrandamiento indoloro de ganglios en la línea media del cuerpo. Es más frecuente la afectación extraganglionar, como por ejemplo abdomen (estómago), mediastino ( timo o corazón), aparato urogenital (testículos), nariz y senos paranasales. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño se presentan aislados y tienen una gran consistencia gomosa y posteriormente confluyen. En algunos pacientes el proceso se halla localizado pero la mayoría tiene múltiples áreas afectadas (1,5).

El anillo de Waldeyer (especialmente amígdalas y adenoides) pueden afectarse con cierta frecuencia. Las adenopatias mediastínicas y retroperitoniales pueden causar síntomas de compresión sobre diversos órganos (3).

Se aprecian lesiones inmunoproliferativas angiocéntricas (úlceras) en: paladar duro, paladar blando, septum nasal, lámina cribiforme del etmoides y nasofaringe, las cuales pueden progresar y afectar posteriormente la vía aérea superior, ocasionando su obstrucción; nariz y senos paranasales, provocando otitis media serosa unilateral, epistaxis nasal recurrente, sinusitis crónica de difícil manejo médico; y afección de tejidos blandos faciales, causando deformidades estéticas y funcionales (4,5,21).

La localización extraganglionar puede dominar el cuadro clínico, como por ejemplo, la afectación gástrica, que puede simular un carcinoma gastrointestinal, y el linfoma intestinal que puede causar un síndrome de malabsorción. La piel y los huesos están afectados inicialmente en el 15% de los pacientes con linfoma de células grandes y en el 7% de los pacientes con linfoma linfocítico. Cuando existe una invasión torácica o abdominal amplia, cerca del 33% de los pacientes desarrollan derrame pleural o ascitis quilosa, respectivamente, debido a obstrucción linfática. La presencia de pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, astenia, indican enfermedad diseminada (1, 5, 7, 8, 21).

La anemia se presenta inicialmente en el 33% de los pacientes y aparece en algún momento en la mayoría de los enfermos. Puede deberse a hemorragia gastrointestinal, plaquetopenia, hemólisis debida a hiperesplenismo o a anemia hemolítica autoinmune Coombs-positiva, a infiltración de la médula ósea por linfoma o por afección medular por fármacos o irradiación. Una fase leucémica se puede desarrollar en el 20-40% de los linfomas linfocíticos y en el 10% de los linfomas histiocíticos (5, 7, 10, 13).

La hipogamaglobulinemia debida a la disminución progresiva de la producción de Ig se produce en el 15% de los pacientes, lo cual puede predisponer a infecciones bacterianas agregadas a este cuadro (14, 15).

En los niños, los linfomas angiocéntricos (raros) pueden ser de tipo indiferenciado, histiocítico difuso o linfoblástico. Estos linfomas de la infancia presentan problemas especiales y requieren tratamientos distintos de los que se efectúan en los adultos. El tipo linfoblástico representa una variante de la leucemia linfoblástica aguda (tipo celular T), dado que ambos tienen predilección por invadir la médula ósea, la sangre periférica, la piel y el SNC. Los pacientes presentan a menudo adenopatías mediastínicas (Sarcoma de Stenberg) y Síndrome de Vena Cava Superior. Los linfomas nodulares son muy poco frecuentes en los niños (2, 9, 15).