¿Por qué fracasa la cirugía del septum nasal?

Aderito De Sousa F., MD * ; Aidmar Salas V., MD **; Livia Inciarte F., MD *** ;
Ibelis Valles G., MD **** ; Hernando Chávez C., MD *****

* Otorrinolaringólogo y Otorrinolaringoendoscopista. Unidad de Otorrinolaringología y Otorrinolarinoendoscopia. Instituto Médi-co La Floresta. Coordinador del Fellow en Endoscopia Rinosinusal. Instituto Médico La Floresta. Caracas. Venezuela.
** Otorrinolaringólogo. Fellow en Endoscopia Rinosinusal 2001-2002. Instituto Médico La Floresta. Caracas. Venezuela.
*** Otorrinolaringólogo. Fellow en Endoscopia Rinosinusal 2000-2001. Instituto Médico La Floresta. Caracas. Venezuela.
**** Otorrinolaringólogo. Fellow en Endoscopia Rinosinusal 1999-2000. Instituto Médico La Floresta. Caracas. Venezuela.
*****Otorrinolaringólogo. Hospital “Pastor Oropeza”, Instituto Ve-nezolano Seguros Sociales. Barquisimeto. Profesor contrata-do Cátedra de Anatomía Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” Observership en Endoscopia Rinosinusal 2001. Instituto Médico La Floresta. Caracas. Venezuela.

Resumen

La septoplastia es una de las intervenciones endonasales más frecuentemente practicada por los otorrinolaringólogos. La inspección directa de las cavidades nasales y los senos paranasales han sido durante mucho tiempo, un importante inconveniente para el diagnóstico y la erradicación detalladas de las alteraciones obstructivas del septum nasal, sobre todo aquellas de localización más confinada.Tradicionalmente la septoplastia ha sido practicada a través de los orificios nasales,con visión limitada, asistida por frontoluz y con maniobras y procedimientos practicados a ciegas.La limitación de una inspección detallada, trae como resultado que muchas alteraciones obstructivas nasales septales y extraseptales, puedan pasar inadvertidas.

El diagnóstico preciso es clave para aplicar un tratamiento exitoso. Una cirugía conservadora con escisión mínima de los componentes esqueléticos septales, es lo más prudente y recomendado en la actualidad para tratar la patología del tabique nasal. La septoplastia con asistencia endoscópica o cirugía funcional endoscópica del septun nasal permite un mejor resultado postoperatorio, ya que es posible evaluar y erradicar o reparar menos cruenta, con escisión mínima de los componen-tes esqueléticos septales, las deformidades y desviaciones, bajo visón directa.

En el presente estudio, se hace una revisión de los diversos factores (anatómicos, fisiopatológicos e histopatológicos) de los componentes del septum nasal, responsables de las alteraciones que éste puede sufrir y que deben ser considerados en razón de un manejo quirúrgico con resultados más satisfactorios Realizaremos un repaso de los factores biomecánicos de los componentes del septum nasal que explican que un septum nasal desviado persista en esa posición después de operado y finalmente nos referiremos a nuestra experiencia y seguimiento en 2.730 casos de patología septal obstructiva, operados por cirugía funcional endoscópica del septum nasal con abrader electromecánico.

Palabras clave: Septoplastia tradicional, desviación septal inadvertida, desviación septal recidivante, septoplastia endoscópica, cirugía funcional endoscópica del septum nasal.

Introducción

La inspección directa de las cavidades nasales y los senos paranasales han sido durante mucho tiempo, un importante obstáculo para una evaluación detallada de los elementos anatómicos que la conforman. La ubicación confinada de las estructuras, pliegues, cisuras y espacios contenidos en esta cavidad y la importancia funcional que tienen estos elementos, revelan la gran complejidad en la orientación diagnóstica precisa de los trastornos nasosinusales y de su manejo terapéutico, especialmente si éste es quirúrgico. La septoplastia es una de las intervenciones endonasales más frecuentemente practicada. Tradicionalmente esta operación es practicada a través de los orificios nasales, con visión limitada, asistida por frontoluz, con maniobras y procedimientos practicados a ciegas y con tanteo. La limitación de una inspección detallada, trae como resultado el que muchas lesiones o alteraciones endonasales pueden pasar inadvertidas o pueden ser reparadas con poca precisión. Por otra parte, el esqueleto septal está constituido por hueso y cartílago, siendo este último propenso a sufrir alteraciones y modificaciones que pueden ocasionar repercusiones significantes en su configuración subsecuente (29, 30), que desequilibran la tensión y rigidez intrínseca del cartílago septal que conllevan a que éste se tuerza o doble (22), hacen que esta configuración se fije firmemente, que adquiera memoria en posición viciosa, rebelde en algunas oportunidades, a cualquier intento, maniobra o técnica por rectificarlo.

Todas estas razones hacen que el manejo quirúrgico del septum sea a veces difícil y que exista un alto porcentaje de fracaso terapéutico o de éxito permanente o definitivo al corregir deformidades o defectos obstructivos del septum nasal.

El papel del tabique en cuanto a sostén de la porción externa de la nariz, la regulación del flujo de aire y el sostén de la mucosa nasal, indica que el manejo del tabique debe ser prudente. No obstante el otorrinolaringólogo debe conocer que en algunas circunstancias ciertos trastornos septales pueden acompañarse u ocasionar repercusiones estéticas, por lo que un manejo quirúrgico inadecuado del septum puede reflejarse en la pirámide nasal. En ese sentido, Goldman (23) señaló en 1956 que «al irse el tabique, se va la nariz».

El examen físico debe llevarse a cabo con sumo cuidado, a fin de identificar correctamente las áreas problema del tabique nasal. Un diagnóstico exacto es la clave del tratamiento adecuado. Una cirugía conservadora con escisión mínima de los componentes esqueléticos septales, es lo más prudente y recomendado en la actualidad para tratar la patología del tabique nasal. A pesar de ser un procedimiento muy aplicado por los otorrinolaringólogos, los resultados quirúrgicos poco exitosos y los fracasos derivados de este tipo de cirugía son significativos, cuando la corrección es realizada de manera impropia.

En los rinólogos tradicionales, ha existido un significativo temor en intervenir pacientes pediátricos, por la posible lesión de los núcleos de crecimiento o bien, por las altas tasas de recurrencia de la desviación.

En el presente estudio, hacemos una revisión de los diversos factores (anatómicos, fisiopatológicos e histopatológicos) de los componentes del septum nasal, responsables de las alteraciones que éste puede sufrir y que deben ser considerados en razón de un manejo quirúrgico con resultados más satisfactorios. De igual manera se intentarán repasar cuáles son los factores biomecánicos de los componentes del septum nasal que explican que un septum nasal desviado persista en esa posición después de operado.

Muchos defectos septales pasan inadvertidos al examen rinológico tradicional, e incluso a la misma tomografía computarizada. Por tanto es fundamental que la evaluación rinológica rutinaria contemple el examen endoscópico de las cavidades nasales. Este estudio además, permite la detección de variaciones y alteraciones anatómicas extraseptales, que predisponen a trastornos obstructivos e inflamatorios nasosinusales.

En la septoplastia tradicional nos concentramos en corregir y reparar, las alteraciones septales del cartílago cuadrangular, la espina nasal anterior, la cresta maxilar, la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, con una seria limitación visual del campo operatorio endonasal. Tal limitación, conlleva en un importante número de casos, que la patología no se elimine, se resuelva parcialmente o que los buenos resultados postoperatorios tempranos, sean transitorios y deriven en la reaparición de desviaciones, en algunos casos hacia el lado contrario de la anterior, generando frustración por parte de los pacientes y del cirujano.

Historia

La desviación y deformidad del septum nasal ha sido durante mucho tiempo uno de los temas más importantes en la práctica de la otorrinolaringología. El primero en practicar la corrección de un septum nasal desviado fue Quelmaltz (48) en 1757, con la técnica de presión digital diariamente para la corrección gradual. Un siglo después, Adams en 1875, (1) realizó esta corrección fracturando, reposicionando el septum e inmovilizándolo con unos splints. Ingals en 1882 propuso la corrección de la desviación del septum resecando un pequeño segmento triangular de cartílago cuadrangular. Krieg (37) en 1889 y Boeninghaus (6) en 1900; corregían la desviación septal removiendo la deformidad y la mucosa nasal. En 1899 Asch (2) propone la realización de incisiones cruzadas de espesor total en el cartílago septal, para alterar la memoria que esta estructura adquiere con su desviación.

Freer (26) en 1902 y Killian (34) en 1904 propusieron por separado, la técnica que dieron a conocer como resección submucosa del septum nasal, siendo este procedimiento el originario de la mayor parte de los procedimientos de cirugía septal realizadas en la actualidad. La resección submucosa de Freer, realizada en 1902, incluía la resección total del vómer, de la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago cuadrangular, además de la eliminación de su borde caudal (19). Esta técnica fue modificada en 1904 por Killian (34), quien aconsejaba conservar unos puntos de apoyo, caudal y dorsal. En 1903 Jackson (29) atribuyó a la hipertrofia del cornete inferior, como el principal responsable del fracaso de cirugía del septal. En 1907 Mosher (23) publicó un interesante trabajo sobre el septum nasal en el que adiciona el término Pre-maxilla a la literatura. Metzenbaum (41) en 1929, junto con el Peer, Galloway y Foman (19); diseñaron técnicas para tratar las desviaciones de la porción caudal del septum. Metzenbaum introdujo la técnica de la «puerta oscilante» (swinging door) en el tratamiento de las desviaciones septales. Peer en 1937, propusó la eliminación del tabique caudal y su reposición después de modificarlo. Cottle alcanzó notoriedad considerable con la introducción de su procedimiento de septoplastia.

La era de la septoplastia moderna empezó con Cottle (11) y Loring (13) en 1947. A partir de 1960 Cottle (11), Goldman (23) y Smith (51) por separado; exaltaron las virtudes comparativas de la septoplastia con respecto a la resección submucosa del septum nasal. Borg (7) y colaboradores en 1957, Stoksted (54) en 1969, Pearson y Goodman (46) en 1973 y Edwards (17) y Maran (39) en 1974; intentaron analizar la incidencia y el tiempo de duración de las complicaciones asociaron con la resección submucosa del septum nasal. A pesar de las ventajas comparativas de la septoplastia sobre la resección submucosa del septum nasal, muchos otorrinolaringólogos continúan practicando el último procedimiento (5, 7, 46). A pesar de los progresos promovidos por todos estos cirujanos, nuevas propuestas técnicas siguen invadiendo la bibliografía.

Para poder ocuparse eficientemente de las dificultades planteadas por el tabique nasal, es imperativo que el especialista tenga conocimientos firmes acerca de la cicatrización de heridas, así como de la anatomía funcional de la nariz y de sus relaciones con los principios básicos de flujo de aire y fisiología nasal. Este tipo de conocimientos le permitirá al otorrinolaringólogo moderno enfocar la cirugía nasal de una manera más funcional y sistemática.

Embriología

El desarrollo de la nariz comienza en la tercera semana de desarrollo fetal cuando el epitelio sensorial se origina de una densidad del ectodermo craneal. Esta porción es precursora del par de placodas olfatorias que se encuentran laterales a la prominencia frontal, ubicadas sobre el estomodeo.

Durante la quinta semana, las prominencias nasales laterales y medial aparecen como un pliegue. Ellos rodean la placoda que se deprime para formar los orificios nasales. En profundidad a estos orificios nasales se separan los procesos frontonasales en componentes laterales y medial. El componente medial finalmente se fusiona al final para formar el septum nasal primitivo. Inferiormente, los procesos maxilares apareados de los primeros arcos braquiales crecen y se fusionan anteriormente y medianamente con el proceso nasal medial.

Durante la sexta semana de desarrollo, la cubierta de epitelio de las hendiduras de ambos orificios nasales comienza a extenderse posteriormente, adelgazándose para formar la membrana buconasal, que separa las cavidades nasales de la cavidad oral. La ruptura subsecuente de esta membrana forma la coana, que está ubicada en la porción posterior de las cavidades nasales, como resultado del desarrollo del hueso palatino. El crecimiento palatino y la ruptura de la membrana buconasal facilitan el desarrollo del septum nasal definitivo, que crece simultáneamente hacia el proceso del esfenoidal en sentido posterior.

En el tercer mes de desarrollo fetal, comienza la condensación del mesénquima y el cartílago crece a partir del esfenoides, para formar dos láminas adyacentes. Estas láminas se fusionan entre sí y con las paredes nasales laterales para formar la cápsula nasal.

Durante el sexto mes de desarrollo fetal, el crecimiento interno de tejido conjuntivo forma los cartílagos laterales superiores y el cartílago septal.

Durante el quinto mes de desarrollo fetal, comienza el proceso de osificación de la porción posterior de la cápsula cartilaginosa. Este proceso se extiende hasta la pubertad. La porción cribriforme de la lámina perpendicular permanece fibrosa hasta el tercer año de vida, cuando se osifica, estabilizando el complejo del etmoidal. La lámina perpendicular puede extenderse hacia delante de manera variable, pudiendo ir de la espina nasal del hueso frontal al extremo caudal de los huesos nasales.

El vómer no se desarrolla por osificación de cartílago septal sino del tejido conjuntivo que existe a ambos lados del cartílago septal. El cartílago concentrado entre las láminas del vómer permitirá la fusión de las láminas vomerianas. Estas láminas crecen ascendentes para encontrarse con la lámina perpendicular del etmoides y la porción posterior del cartílago del septal.