Experiencia en el Manejo Endoscópico del Nasoangiofibroma 1995-2000

Pablo Ernesto Guzmán D., MD*; Gustavo Riveros Castillo, MD*.
* Médico otorrinolaringólogo. Bogotá, D.C. Colombia.
* Médico otorrinolaringólogo, codirector del Centro de rinología y cirugía endoscópica de senos paranasales órbita y base de cráneo. Bogotá, D.C. Colombia.

Resumen

Se determinó el manejo médico-quirúrgico de los pacientes diagnosticados con nasoangiofibroma durante el período 1995-2000 en el servicio de otorrinolaringología del Hospital San Rafael y la práctica privada a partir del estudio de historias clínicas, descripciones quirúrgicas e imagenológicas.

Se encontraron 15 casos en el período estudiado de los cuales 13 fueron manejados mediante técnica endoscópica, los estadios clínicos fueron considerados IA-IB-IIA dentro de la clasificación de Sessions. Los tumores fueron completamente resecados con esta técnica sin complicaciones ni presencia de tumor residual.

Las ventajas y limitaciones de este procedimiento son discutidas, el período de seguimiento de los pacientes es corto para evaluar recidivas pero se considera la técnica endoscópica como una técnica viable para el manejo de esta patología en estadios tempranos.

Palabras clave: nasoangiofibroma, endoscopia, masa nasofaríngea

Introducción

Descrito por primera vez por Hipócrates el nasoangiofibroma no es una patología frecuente dentro de los tumores de cabeza y cuello 0.05% pero por sus características se ha convertido en un reto tanto para su diagnóstico temprano como para su tratamiento, su nombre fue acuñado por Friedberg en 1940 , pero se le ha denominado de muchas otras maneras por la forma de presentación como son: fibroma juvenil, angiofibroma nasofaríngeo o hemangioma nasofaríngeo pero el más común es el de nasoangiofibroma (1, 4, 8, 9).

Suele ser exclusivo de varones adolescentes y el diagnóstico en una niña debe considerar la posibilidad de un estudio cromosómico que descarte alteración genotípica (2).

Es una patología histológicamente benigna pero localmente agresiva que por el sitio de su origen pared latero posterior de la cavidad nasal suele manifestarse tardíamente cuando ya se encuentra de un tamaño considerable o en un estadio clínico avanzado (3, 4).

El nasoangiofibroma es de crecimiento lento y progresivo su tendencia a comprometer por contigüidad estructuras vecinas de la base del cráneo, fosa temporal, fosa pterigomaxilar, senos paranasales y órbita lo hace un tumor muy mórbido que lesiona estructuras vasculares, óseas y nerviosas haciendo necesario su control (4, 5).

Hay múltiples teorías sobre su origen (vascular, hormonal, dermoplásica, etc.) pero ninguna de éstas aclara suficientemente su etiología.

Sus características de angiogénesis, su gran irrigación vascular proveniente generalmente del sistema de la carótida externa vía máxilar interna y su localización en la parte media y posterior de la cara en íntimo contacto con la base de cráneo hace que su manejo se convierta en un reto para el cirujano (4, 5).

Las modalidades de tratamiento incluyen la radioterapia, la cirugía o ambos. La embolización es un tratamiento efectivo adjunto a la cirugía, la quimioterapia se encuentra en período de investigación y ha sido recomendada en patologías recurrentes y en aquellas donde no se indique la cirugía y la radioterapia (6).

La mayoría de los autores están de acuerdo en indicar el tratamiento quirúrgico con embolización para todos los tumores extracraneales.

Los principales abordajes quirúrgicos que pueden ser utilizados son la vía transpalatina, transantral, incisión sublabial extendida (degloving), rinotomía lateral y lefort, en los tumores muy grandes o con extensión intracraneal se utilizan abordajes combinados como la resección cráneo facial el abordaje basal subfrontal o la aproximación por la fosa infratemporal (4, 6-9).

Dada su frecuencia existen estudios sobre el diagnóstico y manejo pero limitados a unos pocos casos en cada uno de los centros de referencia y aún son más escasos si se tratase de técnica endoscópica de estas masas, el informe más reciente sobre la viabilidad de esta técnica, se encuentra reportado en el Journal de Laringología y Otología de octubre de 1996 donde reporta un solo caso en el que se logró la resección total de la masa (10 ).

En Colombia los informes con que se cuenta son limitados el más extenso se encuentra en el Instituto Nacional de Cancerología con aproximadamente 60 casos y publicado el año anterior en el acta de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, todos ellos realizados por abordajes externos sin ningún tipo de mención de la endoscopia como ayuda para el diagnóstico y manejo.

El impacto esperado con esta investigación es poder establecer la viabilidad de la técnica endoscópica en el tratamiento de estas masas y dar a conocer la experiencia según los estadios clínicos de presentación.

Método

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo basado en el análisis y revisión de las historias clínicas de los pacientes que fueron diagnosticados y confirmados histológicamente con el diagnóstico de nasoangiofibroma durante el período enero del 95 a julio del 2000.

Se incluyeron todos aquellos pacientes que acudieron al servicio de O.R.L. de la Clínica San Rafael y a la consulta privada en quienes se confirmó el diagnóstico siendo tratados durante el período de tiempo comprendido. La población se tomó de los archivos por el diagnóstico con que se cuenta, además, de los registros de cirugías practicadas en los últimos cinco años.

Con las historias recolectadas se aplicó un formato de obtención de datos de acuerdo a los objetivos planteados.

Se incluyeron en el programa EPIINFO versión 6.04, calculando proporciones, rangos y medianas de acuerdo a cada variable del grupo de estudio.

Resultados

Se obtuvieron 15 historias clínicas de nasoangiofibroma con confirmación histopatológica manejados entre enero del 95 hasta junio del 2000, de estos pacientes cuatro habían sido intervenidos previamente en otras instituciones y consultaban por enfermedad residual sintomática. El promedio de edad de los pacientes fue de 18 años, rango de 12 a 25 años, todos de sexo masculino La mediana para el tiempo de evolución de la enfermedad fue de ocho meses con un rango de 2 a 20 meses, por lo que se concluye que se trata de un tumor de la segunda década de la vida de evolución rápida.

Los signos y síntomas más frecuentes fueron obstrucción nasal, epistaxis y rinorrea purulenta, seguido de otitis media e hiposmia (Tabla 1).

TABLA 1
Signos y síntomas

El diagnóstico se basó en 11 pacientes en historia clínica y en los cuatro recidivantes en sus antecedentes. Se practicó endoscopia nasal en 13 pacientes, faltando este examen en solo dos pacientes que corresponden al año 95, se practicaron siete biopsias bajo control endoscópico previas a la cirugía confirmándose histológicamente su presencia, cabe mencionar que dentro del diagnóstico diferencial ha de tenerse en cuenta el pólipo angiomatoso los pólipos nasales y el estesioneuroblastoma, en ninguno de los pacientes con enfermedad recidivante se practicaron biopsias.

La principal imagen diagnóstica fue el TAC de senos paranasales, que se realizó en todos los pacientes. En cinco se utilizó resonancia magnética nuclear y la arteriografía sólo se practicó en tres pacientes.

La arteriografía por vía femoral se utilizó en tres pacientes dado que sólo se ha contado esporádicamente con este servicio un procedimiento realizado en el año 95 y los dos últimos realizados en el año 99 y 2000 el vaso nutricio de los tres casos fue la arteria maxilar interna, no hay referencia a ningún tipo de complicación ni por arteriografía ni por embolización en ninguno de los tres casos pero tampoco hay claridad dentro de la descripción del procedimiento sobre la validez de este mismo y sobre su confirmación arteriográfica.

Dentro de la clasificación por estados según Sesions, (Tabla 2) se encontró que ocho casos corresponden al estado IIA de los cuales cuatro son los casos recidivantes que requirieron reintervención, cinco son del estado I A y dos del estado I B, no se encontraron casos de II C o III con esto se puede concluir que todos los casos corresponden a casos tempranos de nasoangiofibroma (Tabla 3).

TABLA 2
Clasificación de Sessions 1980

TABLA 3

El manejo instaurado fue en el 100% de los casos quirúrgico, no se utilizó manejo médico coadyuvante y en un solo paciente correspondiente a un estado IIB con recaída previa se utilizó radioterapia pos, en ninguno de los pacientes se utilizó quimioterapia pre o post quirúrgica.

De los 15 casos reportados sólo tres que fueron realizados en al año 95 y comienzos del 96 se utilizaron abordajes distintos al endoscópico empleando el deglovin facial y el abordaje transpalatino para su control.

De los 12 casos manejados mediante técnica endoscópica, en los dos primeros casos realizados a principios del año 96 se utilizó terapia combinada entre endoscopio y abordaje externo, en los diez restantes se utilizó técnica endoscópica como terapia única.

Todos los procedimientos endoscópicos fueron realizados utilizando endoscopios de 30 y 0 grados buscando como punto inicial para el abordaje el control del sangrado a través de la cauterización de vasos nutricios como la arteria esfenopalatina y de acuerdo al estadio se decidió hasta donde llevar la disección endoscópica en todos se practicó infiltración con xilocaína con epinefrina. turbinoplastia o resección parcial de cornetes, uncinectomía, antrostomía media amplia, etmoidectomía anterior y posterior y si se requería esfenoidotomía y abordaje a la fosa pterigomaxilar vía pared posterior del seno maxilar, hasta lograr la resección total y extracción de la masa generalmente por vía oral posteriormente se empaquetaron las fosas nasales.

La mediana global para el volumen de sangrado fue de 1000 c.c, con un rango entre 300 cc y 4500 cc. Cuatro pacientes requirieron de terapia transfusional todos pertenecientes al estadio IIB.

No se puede realizar una relación para evaluar el volumen del sangrado intraoperatorio entre los pacientes embolizados y los no embolizados ya que en las historias no existe claridad sobre el procedimiento y eficacia arteriográficas de éstos. La mayoría de los pacientes embolizados corresponden a estados tempranos y no se puede correlacionar directamente el sangrado con la embolización previa.

Al establecer la relación entre el estadio y la cantidad de sangrado podemos mostrar que existe una tendencia a que entre mayor sea el estadio mayor es la cantidad de sangrado, pero esta relación no es significativamente estadística bajo los parámetros establecidos en el procedimiento.

Durante los procedimientos sólo se presentó una complicación durante un degloving realizado en el año 95 una amaurosis por trombosis de la arteria central de la retina durante los procedimientos endoscópicos sólo se hace referencia a una revisión por sangrado persistente.

Según las descripciones quirúrgicas en todos los pacientes intervenidos se logró una resección total de la masa.

La mediana de seguimiento de los pacientes fue de cinco meses con un rango entre dos y 24 meses.

Este seguimiento es muy corto y se debe a cambios dentro de la administración de la salud que no permite el seguimiento estrecho de estos pacientes. No se puede establecer una significancia estadística para así evaluar la persistencia o recidiva de enfermedad ya que nos encontramos con pacientes con tan escaso seguimiento como ocho semanas que no han vuelto a control, por tanto sería inadecuado en este momento hacer una proporción de frecuencia de recidiva por estadio y por tratamiento.

Discusión

Por medio del anterior estudio se pudo obtener resultados frente a los objetivos planteados y las inquietudes que generaron, es así como las edades de presentación, el tiempo entre los síntomas y la consulta se encuentran muy similares a todos los otros estudios que existen sobre el tema (1, 5, 8).

La presentación en frecuencia de los síntomas también es muy similar a todos los estudios, lo que nos debe poner en alerta que pacientes con sintomatología obstructiva y epistaxis deben ser valorados exhaustivamente con el fin de descartar patología benigna y maligna de la nariz y que el examen endoscópico debe ser un arma de primera elección para el estudio de estos pacientes y la determinación de su diagnóstico diferencial.

La frecuencia de utilización de los métodos imagenológicos refleja la importancia que éstos tienen para el diagnóstico de patología sinusal, la baja frecuencia de utilización de la arteriografía podría deberse a que es un método invasivo no exento de riesgos y que además ha tenido períodos de ausencia por múltiples razones.

Es muy claro que todos los pacientes tuvieron como primera alternativa el manejo quirúrgico de su patología lo que está de acuerdo con todos los informes específicamente para estadios tempranos de la enfermedad como los que fueron descritos (1, 5, 8).

La presencia de únicamente estadios tempranos dentro del estudio se debe a que existen otros sitios de referencia como el Instituto Nacional de Cancerología donde son enviados los pacientes para su manejo en estadios más tardíos (1).

Es de gran complacencia ver como se han recolectado un número apreciable de casos manejados con endoscopia que en otras épocas y en otros sitios sólo serían abocados mediante abordajes externos y como ninguno de estos pacientes ha presentado complicaciones, logrando la resección total de dichas masas con una mínima morbilidad.

El estudio por la limitación del seguimiento dadas las características de atención (supresión de contratos, no autorización de servicios) queda limitado frente a poder comparar la tasa de recidiva de los tumores manejados por vías externas versus los tumores realizados por técnica endoscópica.

Lo que sí queda claro es que esta es una alternativa viable de baja morbilidad y con un futuro que podría incluir su utilización para estadios más avanzados de la enfermedad que los reportados en este estudio.

Abstract

We reviewed the surgical management of patients with nasopharyngeal angiofibroma diagnosed at the clinica San Rafael otolaringology service and private practice, beetwen 1995 and 2000. By a retrospective study of medical histories, surgical descriptions, and imagenology.

We found that 13 of 15 patients were treated by endoscopic surgery and they belong to stages IA, IB and IIA according with sessions clasification. These tumors were removed completely without any significant complicaction, no residual tumor were found. The advantajes and restrictions of this surgical techique are discussed. The post-operative follow up is too short to look for tumor relapse, but we consider the endoscopic surgery as a valuable technique for the treatment of early stages of this tumor.

Bibliografía

1. Sánchez de Guzmán G. Experiencia en el manejo de nasoangiofibroma juvenil en el Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá Acta de Otorrinola-ringología y Cirugía de Cabeza y Cuello 1999;27:145-152.
2. Paparrella M. Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello. Panameri-cana; Buenos Aires1994.
3. Reda Hk. Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma.the Journal of Laringology and Otology 1996;110:962-968.
4. Kamel, R.H. Conservative endoscopic surgery in inverted papilloma:preliminary report. Archives of Otolayngology, Head and Neck Surgery1992;118:649-653.
5. Chandler J. R, Goulding R, Quencer R, Nasopharyngeal Angiofibromas: Staging and Management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984; 322-329.
6. Weber R. Callender D, Wolf P, et al. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. The Otolaryngology Journal Club 1996;3:162-166.
7. Herman P, Lot G, Chapot R, et al. D. Long-Term Follow-up of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibromas: Analysis of Recurrences. Laryngoscope 1999;109:140-146.
8. Harrison DF. The natural history, Phatogenesys and Treatment of
9. Juvenile Angiofibroma.Arch Otolaryngol Head and Neck Surg.1987;113-136. Million RR, Casinni NJ, Stringer SP, et al. Juvenile angiofibroma, Management of Head and Neck Cancer. A multidisciplinary approach JB Lippincott Comp 1994;627-641.
10. Kenenedy D. Cirugía endoscópica de senos paranasales. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica 1997;3:289-305.