J. Enrique Estellés Ferriol, MD*; Marina Carrasco Llatas, MD**; Luis Ignacio Amorós Sebastiá, MD**;
Simón Brotons Durbán, MD**; Teresa Seijas Rosales, MD*; Ramón López Martínez ***
* Médico Adjunto.
** Médico Residente.
*** Jefe de Servicio. Servicio de O.R.L. Hospital Universitario
Dr. Peset. Valencia. España.
Resumen
El colgajo miofascial del temporal es muy versátil para la reconstrucción de defectos de cavidad oral, base de cráneo, orbitarios y maxilares. Describimos la técnica quirúrgica y sus ventajas frente a otros colgajos utilizados actualmente.
Palabras clave: colgajo miofascial temporal – Reconstrucción
Introducción
La extirpación de grandes cánceres de cabeza y cuello lleva consigo importantes cambios somáticos y fisiológicos en la zona. La resección de tumores malignos de cavidad oral conlleva alteraciones en la deglución y articulación de la palabra. Además existe una importante alteración estética. Actualmente, el cirujano de cabeza y cuello debe, no sólo ser un experto cirujano oncológico, sino además conocer las técnicas más eficaces para la reconstrucción de los defectos que estos tumores dejan tras su exéresis.
El colgajo miocutáneo de pectoral mayor se ha convertido en uno de los métodos standard para la reconstrucción de defectos faríngeos y de cavidad oral, debido a su gran versatilidad y fácil obtención. Sus principales desventajas son su excesivo grosor, transferencia de piel con pelo a una zona que carece del mismo y excesiva desfiguración del sitio donante, especialmente en mujeres.
Frente a éste y otros tipos de colgajos, el colgajo miofascial del temporal tiene muchas ventajas para la reconstrucción en defectos de suelo de boca, lengua, trígono retromolar y faringe.
Aspectos históricos
El colgajo miofascial del temporal fue descrito por primera vez por Golovine en 1898 (1) para el relleno del espacio muerto tras las exenteración orbitaria. En 1920 Gilles (2) lo utilizó para añadir masa en la deficiencia de mejilla. En 1958 fue utilizado por Rambo (3) para la obliteración de cavidades mastoideas. Bakamjian y Souther (4) describieron su utilidad en la reparación de defectos orbitomaxilares y Brockbank (5) en la reconstrucción del suelo de boca.
Más tarde ha sido utilizado por otros autores como Koranda (6), Shagets (2), Huttenbrink (7) y Colmenero (8) en la reconstrucción de defectos de cavidad oral, faringe y maxilofaciales.
Anatomía
La anatomía y técnica operatoria del colgajo miofascial del temporal ha sido bien documentada (2, 5, 6, 8). El músculo se inserta en la línea temporal superior y fosa temporal y desciende en profundidad al arco cigomático hasta la apófisis coronoides y cara anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Figura 1).
Figura 1. Anatomía del músculo temporal. A: Músculo Temporal, B: Apófisis Coronoides, C: Cóndilo mandibular, D: Cigoma, E: Carótida Externa, F: Arteria Temporal Superficial (no imprescindi-ble), G: Arteria Maxilar, H: Arteria Temporal Profunda (imprescin-dible).
Tiene un tamaño sagital de 9-10 cm y se extiende 10-12 cm desde la apófisis coronoides a la cresta temporal superior. El grosor es de 0.5 cm en la línea temporal y de 1.5 cm. en el arco cigomático. La irrigación proviene de las ramas temporales profundas de la arteria maxilar, que llegan en la profundidad del músculo, en contacto estrecho con el hueso de la fosa temporal. El despegamiento subperióstico del colgajo es esencial para evitar daño al pedículo vascular. Estos vasos se ramifican de tal forma que permiten la disección del músculo coronalmente en un segmento anterior y otro posterior.
También recibe una irrigación suplementaria de la arteria temporal superficial vía la arteria temporal media que penetra a través de la fascia temporal. Esta arteria no es necesaria para la supervivencia del colgajo.
Técnica quirúrgica
Generalmente, el colgajo se realiza con una incisión hemicoronal en profundidad a la fascia temporal. Según Abdul-Hassan y colaboradores (9), el colgajo de scalp incluye la piel, tejido celular subcutáneo, galea, fascia temporoparietal y fascia innominada. Las ramas temporal y frontal del nervio facial son incluidas en este colgajo de scalp.
La elevación del periostio se realiza en continuidad con el colgajo miofascial en toda la fosa temporal, manteniéndose en estrecho contacto con el hueso para preservar los vasos (Figura 2).
Figura 2. Esquema donde se muestra la relación de la vascularización y el colgajo. A: Tabla craneal, B: Músculo tempo-ral, C: Fascia temporalis profunda, D: Scalp, E: Ramas de la arteria temporal profunda, F: Cigoma, G: Punto de incisión, H: Tercera rama del Trigémino.
La fascia temporal se libera de sus inserciones cigomáticas y se realiza un despegamiento subperióstico sobre el arco. Esto incrementa el arco de rotación del colgajo, especialmente en la reconstrucción de la cavidad oral, disminuyendo la posibilidad de estrangulación del pedículo.
Seccionando la apófisis coronoides, el colgajo asciende como una isla, con lo que se incrementa el arco de rotación y la longitud del colgajo que frecuentemente es necesario para la reconstrucción intraoral (Figura 3).
Figura 3. Esquema de la disposición del colgajo para la reconstrucción intraoral. Se ha seccionado el cigoma y la apófisis coronoides, quedando un colgajo en isla.
Si es necesario, el colgajo puede dividirse en una porción anterior y otra posterior, la anterior se usará para la reconstrucción y la posterior se coloca anteriormente para rellenar el defecto.
Para la reconstrucción intraoral se crea un túnel en la fosa infratemporal y el colgajo es guiado con dos suturas de seda. Previamente a la cirugía es necesario extraer los molares superiores e inferiores del lado del colgajo. El cigoma es reinsertado como un injerto óseo y el sitio donante es cerrado en dos líneas.
Discusión
La capacidad del cirujano oral y maxilofacial para realizar colgajos con éxito ha permitido la realización de intervenciones más agresivas que han hecho posible un mejor control del cáncer, pues la reconstrucción tras la resección es frecuente y necesaria. Muchos y diferentes procedimientos son útiles para este fin. Los colgajos musculocutáneos, como el del pectoral mayor y trapecio, basados en un pedículo vascular dominante que nutre la piel suprayacente a través de las ramas profundas musculocutáneas, son seguros y versátiles; al ser técnicamente fáciles de realizar los hace muy atractivos para una amplia variedad de reconstrucciones. Sus desventajas son la morbilidad en el sitio donante, el excesivo abombamiento del colgajo, y la distancia al defecto por lo que se requieren cambios posicionales y amplias disecciones sobre el pecho, cuello y cara.
Los colgajos libres microvasculares transferidos a la región maxilofacial son actualmente utilizados para corregir un gran número de defectos tras resecciones tumorales, pero este tipo de cirugía es prolongada, requiere de técnicas microquirúrgicas y frecuentemente se necesita de dos equipos quirúrgicos. Sus ventajas son el gran número de diferentes colgajos, la transferencia de tejidos simples o compuestos, y la gran cantidad de tejido que puede ser transferido. Sus desventajas son la morbilidad funcional y cosmética en el sitio donante y la necesidad de técnicas sofisticadas de anastomosis microvascular.
Nosotros creemos que el colgajo miofascial es más sencillo de manejar que los colgajos musculocutáneos o microvasculares libres y seguro por su gran vascularización. Este colgajo tiene unas ventajas: Es delgado, flexible y sin el tejido celular subcutáneo de los colgajos musculocutáneos. La fascia en contacto con la cavidad oral epiteliza en tres semanas y lo hace resistente a la acción proteolítica de la saliva (10). El colgajo es capaz de soportar injertos de piel y de nutrir injertos óseos.
El músculo puede ser pediculado solamente en las arterias temporales profundas después de su salida de la fosa temporal seccionando el arco cigomático y la apófisis coronoides; estas maniobras aumentan la morbilidad del colgajo pero también el arco de rotación.
La proximidad de la cavidad oral, el cuello, orofaringe y paladar, el tercio medio de la cara, la órbita y base del cráneo, así como la seguridad del pedículo vascular, hacen al colgajo miofascial del temporal muy útil para la reconstrucción en un tiempo en estas localizaciones. El colgajo se obtiene rápidamente, se localiza próximo al campo operatorio y no necesita cambios posicionales.
El sitio donante se cierra primariamente y el déficit funcional es aceptable. La secuela estética se limita a una depresión en la fosa temporal que está cubierta por el pelo.
La necrosis del colgajo es rara, y las complicaciones tales como la parálisis facial y la incompetencia velofaríngea pueden disminuirse si se cuidan los detalles técnicos. La fisioterapia masticatoria disminuirá la posibilidad de la caída de la boca.
Abstract
The temporalis myofascial flap is used for reconstruction of oral cavity, skull base, periorbital region and maxilla because of its feasibility. We describe the surgical technique and the advantages over the others flaps actually used.
Key words: Temporalis myofascial. Reconstruction
Correspondencia:
Dr. J. Enrique Estellés Ferriol
Servicio de ORL Hospital Dr. Peset
Av/ Gaspar Aguilar 90
46017 Valencia. España
Bibliografía
- Golovine SS. Procédé de cloture plastique de l´orbite apres l´exentération. Arch Ophthalmol 1898; 18:679-680.
- Shagets MJ; Panje WR; Shore CJ. Use of Temporalis Muscle Flap in Complicated Defects of the Head and Face. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:60-65.
- Rambo JHT. Musculoplasty: A new operation for suppurative middle ear deafness. Trans Am Acad Ophthalmol 19858;62:166-169.
- Bakamjian VY; Souther SG. Use of temporalis muscle flap for reconstruction after orbitomaxilary resections for cancer. Plast Reconstr. Surg 1975;56:171-177.
- Bradley P; Brockbank J. The Temporalis muscle flap in oral reconstruction. J. Maxillofac Surg 1981;9:139-145.
- Koranda FC; McMahon MF; Jernstrom VR. The Temporalis muscle flap for intraoral reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:740-743.
- Huttenbrink KB. Temporalis muscle flap: an alternative in oropharyngeal reconstruction. Laryngoscope 1986;96:1034-1038.
- Colmenero C; Martorell V; Colmenero B; Sierra I. Temporalis Myofascial flap for Maxillofacial Reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:1067-1073.
- Abdul-Hassan HS, Von DraseK Ascher G; Acland RD. Surgical anatomy and blood supply of the facial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg 1986:77;17.
- Cheung LK. An animal model for maxillary reconstruction using a temporalis muscle flap. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1439- 1445.
