Tamizaje universal auditivo neonatal

Una utopía para países en desarrollo

Roberto Castaño Z. MD, MPH*

Resumen

Es relativamente frecuente encontrar pérdidas auditivas permanentes significativas en 1 a 3 de cada 1000 nacimientos. Si estas pérdidas no son detectadas, esto impedirá y tendrá profundos efectos en el desarrollo cognitivo, del habla y del lenguaje de los niños afectados. El Tamizaje Universal Auditivo Neonatal (TUAN) es una estrategia valiosa para detectar recién nacidos con daño auditivo permanente, utilizando la cada vez mejor tecnología para la medición de las emisio-nes otoacústicas y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.

No es factible implementar programas de TUAN en el contexto de los países en desarrollo debido a limitantes de tipo económico manifestadas especialmente en falta de recursos (equipos, personal capacitado, servicios para seguimiento y control) y la imposibilidad de desarrollar programas sostenibles. Se necesita considerar alternativas distintas al TUAN para detectar daños auditivos lo más temprano posible en niños. Además, es necesario considerar hacer cambios en políticas de salud dentro del actual sistema para detectar y ayudar a los 3000 bebés que se pueden esperar anualmente con daño auditivo en Colombia.

Palabras clave: tamizaje auditivo, neonatal, estrategias, salud pública, países en desarrollo

Introducción

Durante los últimos años han sido muchos los logros alcanzados relacionados con la implementación de programas de tamizaje para la detección temprana de pérdidas auditivas en los países desarrollados. Este avance se ha dado gracias al desarrollo de mejor tecnología para la evaluación del estado auditivo tanto en niños como en adultos y a la generación de conciencia en los formuladores de políticas de salud sobre la importancia de la detección temprana de una pérdida auditiva y la necesidad entonces de acometer políticas que implementen estrategias que permitan ayudar tempranamente en este caso a los niños que la padecen.

Antecedentes

Se pueden diagnosticar pérdidas auditivas permanentes que van desde leves hasta profundas en aproximadamente 1 a 3 de cada 1000 nacidos vivos y en 1 de cada 50 neonatos que requieren estar en unidades de cuidado intensivo (1, 2).

Hasta hace unos años los programas de tamizaje eran dirigidos solamente hacia los neonatos que se catalogaban como de alto riesgo para presentar algún tipo de daño auditivo. Se consideran de alto riesgo aquellos niños que tienen historia familiar de problemas de sordera o que han presentado problemas médicos como meningitis, hipoxia neonatal, hiperbilirrubinemia, infecciones congénitas o perinatales, defectos congénitos anatómicos evidentes, bajo peso al nacer, utilización de medicamentos ototóxicos y cualquier tipo de enfermedad en el período neonatal que haya requerido de ventilación mecánica. Sin embargo, este enfoque de tamizaje hacia grupos de alto riesgo solo detecta el 50% de neonatos con pérdidas auditivas quedándose obviamente sin detectar el 50% de casos que no tienen entonces factores de riesgo (3). Adicionalmente, en niños no sometidos a tamizaje al nacer se diagnóstica muy tardíamente la pérdida auditiva. En la mayor parte de países donde se han llevado a cabo estudios al respecto, se ha evidenciado que se diagnostican las pérdidas auditivas entre el segundo y tercer año de vida. Lo anterior obviamente tiene consecuencias ya que se pierde el período más crucial para la estimulación de la vía auditiva que comienza al nacer y se extiende hasta los tres años. Esta falta de estimulación va a tener efectos adversos en el desarrollo cognitivo, del habla y el lenguaje que han sido ya estudiados y reportados (4).

Toda esta evidencia científica hace entonces que sea más evidente la necesidad de un enfoque más uni-versal para el tamizaje y por esto el abordar el tema y buscar soluciones es un objetivo muy importante para la salud pública. La posibilidad de que detectándose tempranamente cualquier grado de hipoacusia pueda con las intervenciones apropiadas permitir un desarrollo o rehabilitación normal o significativa de los niños que la padecen es algo que ya ha sido demostrado ple-namente

Economía de la salud y tamizaje auditivo universal

Para los planificadores y administradores de la salud el pensar introducir cualquier tipo de nueva intervención en los servicios que prestan implica tomar decisiones importantes. En general, aun en los países desarrollados los recursos destinados a la salud no son suficientes, por lo que cualquier decisión que se tome con respecto a un nuevo servicio o intervención muchas veces implicará sacrificio, recorte o modificaciones a otros ya establecidos.

En el caso del tamizaje universal auditivo neonatal (TUAN) la justificación para la implementación de este tipo de programas existe claramente desde la óptica médica. La evidencia científica actual nos muestra como se anotó anteriormente, que no es la hipoacusia congénita tan infrecuente como se pensaba hace unos años. Es más, hoy se considera la hipoacusia congénita como la enfermedad congénita más frecuente. La incidencia de hipoacusia congénita es muchas veces más alta que la de otras enfermedades congénitas para las que de rutina se hace tamizaje en países desarrollados (6) (Tabla 1).

TABLA 1
Incidencia de algunos trastornos congénitos tamizados al nacer

Fuente: adaptada de Mehl AL, Thomson V. 1998

Considerando entonces una evidencia como la presentada en la Tabla 1 se entiende el porqué se generaron iniciativas tendientes a implementar el TUAN en estos países. Sumado a esto, el desarrollo en los equipos para diagnóstico utilizado (emisiones otoacústicas, potenciales evocados auditivos) facilitaba la implementación de este tipo de programas a nivel de los centros hospitalarios, para que todo recién nacido fuera evaluado antes de ser dado de alta.

Las barreras para la implementación de programas de TUAN han sido de todas formas de tipo financiero, debido a los supuestos altos costos de cada prueba diagnóstica, lo cual se ha estimado entre US$18 y US$33 con un promedio de US$25 por cada niño, comparado con el costo de alrededor de US$3 por niño para cualquiera de las pruebas diagnósticas de tamizaje en sangre realizadas para la detección de otras enfermedades congénitas como las mencionadas en la Tabla 1 (6, 7)

Sin embargo, los estudios de costos y costo-efectividad de este tipo de intervención han mostrado lo contrario haciendo los análisis desde un contexto diferente (8, 9). Cuando se analizan los costos que demanda el detectar un nuevo caso de hipoacusia congénita dentro de un programa de tamizaje universal, se observa que la diferencia con el costo de detección de un nuevo caso de otra de las enfermedades congénitas mencionadas no es significativa. Adicionalmente, cuando se aplican análisis de tipo económico a un largo plazo, se observa que se recobran plenamente los costos iniciales debido a que son muy altos los costos que demanda un caso de pérdida auditiva permanente severa que sea detectada tardíamente. Para el caso anterior se requieren tratamientos e intervenciones especializadas de tipo médico, fonoaudiológico, sicológico y en el ambiente escolar del niño afectado (6) que puede también que no den los mejores resultados como hubiera ocurrido si estas intervenciones se hubieran logrado implementar tempranamente con un diagnóstico precoz a través de un programa de tamizaje universal. Las investigaciones han mostrado que un diagnóstico temprano -antes de los seis meses de edad- junto con una intervención integral y sostenible permitirá que los niños afectados obtengan niveles más altos de lenguaje comparados con los de aquellos niños que son identificados después de los seis meses de edad (6).

Confiabilidad de las técnicas utilizadas para tamizaje auditivo universal

Los avances logrados en la tecnología de los equipos diagnósticos para utilizar en programas de TUAN han contribuido en gran parte a la implementación de este tipo de programas en muchas partes del mundo. La automatización en la toma de los potenciales evocados auditivos y la utilización un poco más reciente de la tecnología de las emisiones otoacústicas ha permitido que se lleven a cabo programas en hospitales con altos índices de nacimientos de una manera rápida, confiable y reproducible antes de que los niños sean dados de alta.

No es el interés de este artículo el analizar las técnicas anotadas, ni las variantes de las mismas, ni los diferentes protocolos que hay para su aplicación en el campo del tamizaje de recién nacidos. En el contexto del análisis que estamos desarrollando digamos que ambas técnicas tienen ya un pleno reconocimiento por su recisión, manifestado esto por una alta sensibilidad y especificidad; por la facilidad para llevarlas a cabo ya que no se necesitan instalaciones específicas y pueden ser realizadas por cualquier personal de salud entrenado y no necesariamente un profesional de la audiólogía y por ser costo-efectivas como se analizó anteriormente (9 – 12).

Situación en países en desarrollo

Hay un gran movimiento hoy en día a nivel mundial en muchos países desarrollados promulgando el TUAN. Hasido tal el empuje en esta iniciativa que ya son muchos los casos como en más de 24 estados de los Estados Unidos de América en que por legislación, es obligatorio que los organismos de salud establezcan programas de este tipo (13).

Sin embargo, el pensar en establecer este tipo de programas en países del Tercer Mundo es algo utópico. A pesar de que en general los recursos económicos que se destinan al sector salud en este tipo de países han ido incrementándose cada vez más en los últimos años, son tantas las necesidades en materia de salud pública, que generalmente cualquier decisión que se toma para destinar recursos para hacer frente a un roblema de salud debe darse después de un cuidadoso estudio en el que se analizan aspectos como la relevancia como problema de salud pública, la disponibilidad de recursos, la percepción que tenga la misma comunidad sobre la importancia del problema de salud en discusión y los diferentes tipos de costos. Adicionalmente, aparte de las existentes limitantes de tipo económico que hay en estos países, hay otras consideraciones importantes para tener en cuenta cuando se piensa en introducir iniciativas al respecto. Tiene que ver lo anterior con la disponibilidad de equipos para diagnóstico, la capacitación o entrenamiento que tengan o pueda dársele al personal que vaya a realizar pruebas de tamizaje, la percepción de la comunidad sobre lo que es y representa una discapacidad de tipo auditivo y el conocimiento que se tenga sobre las principales patologías que pudieran generar o estén generando pérdidas auditivas significativas (14).

Realmente, no es la discapacidad auditiva de tipo congénito, un problema relevante de salud pública en países en desarrollo comparado con otros problemas médicos en especial del área de las enfermedades infecciosas (malaria, diarrea, enfermedades inmunoprevenibles, infección respiratoria aguda) e incluso comparada con enfermedades de la misma área otorrinolaringológica como la otitis media crónica que llevan también a deterioro auditivo significativo tanto en niños como en adultos (15).

Una baja cobertura en materia de salud, poca accesibilidad a servicios médicos en muchos países de la región, en especial en áreas rurales y en áreas marginales de grandes centros poblacionales, hace que las condiciones de salud sean precarias para un gran porcentaje de población en Latinoamérica. Es por lo anterior y por muchos otros motivos que la población infantil de estos países es susceptible a presentar daño auditivo significativo en especial por factores de riesgo como los anotados en el comienzo de este artículo. También, a pesar de los grandes avances logrados en el campo de la salud reproductiva, persisten en muchos países de la región tasas altas de natalidad y una morbilidad perinatal importante que hace que exista una gran población infantil con una mayor probabilidad de presentar daños auditivos al nacer o en el período neonatal.

Es el objetivo de los programas de TUAN el detectar tempranamente –al nacer o en el primer mes- las pérdidas auditivas con el fín de implementar intervenciones antes de los seis meses de edad que van a dar los mejores resulta-dos a mediano y largo plazo sobre todo en un grupo que tiene menos posibilidades como es el que presenta hipoacusias neurosensoriales profundas y que correspondería al 10% del grupo que no pasa la prueba del tamizaje (6). Cuando hablamos de intervenciones nos referimos a una amplificación temprana, un meticuloso seguimiento o control audiológico y habilitación del lenguaje por parte de calificados profesionales de la audiología y especialis-tas en lenguaje.

No existen de rutina programas de tamizaje para detección temprana de daño auditivo en la mayor parte de países en desarrollo. El contexto de la problemática de las pérdidas auditivas y los problemas que se puedan generar para la implementación de este tipo de programas difiere obviamente con los países desarrollados. Mientras en los países desarrollados se está luchando por un tamizaje universal y éste terminará por implementarse de manera sistemática en una fecha no muy lejana, en nuestros países no se cuenta ni siquiera con la posibilidad de implementar y sostener programas dirigidos solamente a los grupos de alto riesgo.

Si de 1.000 recién nacidos 1-3 presentan daño auditivo de grado variable, en Surámerica con una cifra anual de nacimientos que oscila alrededor de 11.000.000 vamos entonces a tener aproximadamente 33.000 recién nacidos al año con problemas auditivos. Las cifras para Colombia nos muestran que cada año tendríamos 3.000 nuevos casos considerando que en el país se presentan aproximadamente 1 millón de nacimientos al año (17, 18). La mayor parte de todos estos nuevos casos se van a ver abocados muy seguramente a un diagnóstico tardío, imposibilidad de tener ayuda mediante amplificación tempranamente o nunca y a no ser prioridad en sus sistemas de salud para recibir todos los tratamientos de tipo audiológico y del lenguaje que requerirían para lograr un desarrollo normal o cercano a lo normal de sus capacidades intelectuales, emocionales y de comunicación.

Hasta donde es factible contar con recursos para implementar programas de tamizaje universal dentro de nuestro sistema de salud y en el de la mayoría de países en vía de desarrollo?. Ciertamente que no los habría y sobre todo sería muy difícil como en el caso de Colombia que dentro del actual modelo de salud se le pueda dar un seguimiento y tratamiento apropiado a los casos detectados. Nuestro sistema de salud no favorece mucho a los limitados físicos en general y en particular a los discapacitados auditivos. La amplificación temprana con la utilización de audífonos que sería la intervención inicial más importante para los casos detectados de hipoacusia neurosensorial y aquellos de hipoacusia conductiva que tienen que esperar un tratamiento quirúrgico más tardío es algo casi prohibitivo para la mayor parte de la población afectada debido a los altos costos y a la no cobertura sistemática de esta intervención por las Empresas Promotoras de Salud. Se ha vuelto entonces frecuente el que los pacientes tengan que recurrir a acciones de tutela ante los jueces para lograr que se les brinden los tratamientos que requieren, en este caso el que se les den los audífonos para amplificación y se les facilite el seguimiento y control de los mismos por parte de profesionales de la audiología. De igual manera muchas veces se tiene que recurrir también a este mismo mecanismo para los tratamientos del lenguaje y habla que estos pacientes necesariamente requieren.

La tecnología de implantes cocleares, que se encuentra ya muy desarrollada en muchos países, y a la cual tienen acceso pacientes con daño auditivo severo como los que podrían detectarse en programas de tamizaje universal, no tiene tampoco por cuestiones de costo posibilidad de ser considerada rutinariamente para los casos en que se considere indicada en países del Tercer Mundo. A pesar de irse paulatinamente implantando con éxito en países como Colombia, se requerirá de muchos años antes de que sea un procedimiento al cual puedan tener acceso fácil y a bajos costos pacientes que la requieran. Los altos costos han hecho no obstante, que se esté diseñando y experimentando en los Estados Unidos de América con modelos de implante coclear efectivos y de bajo costo que puedan ser una alternativa para tratamiento y rehabilitación de pacientes de paíse menos desarrollados (16).

Es evidente entonces que no están dadas las condiciones para que programas de TUAN sean implementados en países en desarrollo como puede ser el caso de Colombia. Sin embargo, no quiere decir esto que no se le deba prestar a esta problemática la atención debida por parte de los organismos de salud gubernamentales e instituciones públicas y privadas que tienen que ver de una u otra forma con la atención a pacientes con problemas auditivos. Los esfuerzos tienen que ir entonces orientados hacia la búsqueda de otras alternativas tanto de tamizaje como de tratamiento y medidas preventivas.