Tratamiento del Rabdomiosarcoma Laringotraqueal en niños, Discusión

El rabdomiosarcoma laringotraqueal en niños es un tumor maligno de tejidos blancos de origen músculo-esquelético (mesenquimal) y representa aproximadamente el 0,02% de todos los cánceres en niños de 0 a 14 años (2, 3). En esta localización se considera de pronóstico favorable. Este a su vez es influenciado por la carga tumoral al momento del diagnóstico, la edad del paciente y la histología tumoral al momento del diagnóstico, la edad del paciente y la histología tumoral.

El rabdomiosarcoma laringotraqueal en niños se presenta como cualquier otra malignidad de esta localización. El niño desarrollará cambios de la voz en tono y timbre si la lesión es predominantemente laríngea, si ésta lesiona los nervios recurrentes laríngeos o por obstrucción no crítica subglótica, caso en el cual si alcanza al menos un 75% el síntoma predominante será dificultad respiratoria. El estridor bifásico sin compromiso deglutorio indica que la lesión no tiene extensión supraglótica y/o que no compromete extrínseca o intrínsecamente el esófago cervical, y cuando la lesión se extiende a la carina y árbol bronquial no es inusual que se confundan los síntomas con cuadros de hiper reactividad bronquial (asmatiformes) con sibilancias y estertores y en casos severos con hemoptisis y vómica (4-7).

Clasificación y Estadios

El rabdomiosarcoma se clasifica de acuerdo con el subtipo histológico en:

Embrionario: Constituye el 50-60% de todos lo rabdomiosarcomas en niños, encontrándose el 75% de éstos en cabeza y cuello. Posee dos variedades de acuerdo al predominio celular:

• Biotride
• De células fusiformes

Se condidera como el de mejor pronóstico con una sobrevida global del 80%.

Alveolar: Es el 20% de estos tumores y predomina en adolescentes en sitios anatómicos diferentes a cabeza y cuello. La tasa global de sobrevida para este subtipo es del 64%.

Polimorfo o indiferenciado: Extremadamente raro en niños, su pico de presentación es entre los 30-50 años y posee una sobrevida global a 5 años del 53% (8)

Hasta el 5% de los pacientes pediátricos con rabdomiosarcoma de cabeza y cuello presentan síndromes clínicos y susceptibilidad hereditaria, siendo el síndrome de Becwith-Wiedman, la neurofibromatosis tipo II y el síndrome de Li-Fraumeni, prevalentes en niños con rabdomiosarcoma variedad alveolar.

Se espera que a partir de variaciones citogenéticas determinadas y sus características moleculares distintivas se puedan efectuar seguimientos de la respuesta tumoral al tratamiento (9).

Con respecto al subtipo (pérdida de la heterocigocidad) en el brazo corto del cromosoma 11 (11p15) lo cual lleva a una sobre-expresión del gene II del factor de crecimiento tipo insulina, lo cual, a pesar de su consistencia, no ha demostrado ser un paso crítico en la patogénesis de este subtipo tumoral (10).

La citometría de flujo ha permitido subclasificar los rabdomiosarcomas de acuerdo al contenido celular de ADN (ploidia), encontrándose que los de variedad embrionaria son frecuentemente hiperdiploides (1,1 a 1,8 veces el contenido de ADN) contra los alveolares que son comunmente tertraploides (2 veces), lo que se asocia a su vez con peor pronóstico para estos últimos.

Además de la clasificación TNM (ajcc-uicc), EL Intergrupo para Estudio del Rabdomiosarcoma III (IRS III), aporta un sistema clínico de agrupación basándose en el grado de extensión locoregional de la enfermedad y el alcance inicial de resección quirúrgica, estableciendo los siguientes grupos clínicos:

Grupo I

Pacientes con enfermedad localizada, con resección completa del tumor y sin complicación ganglionar regional. Comprende el 13% de todos los niños con esta patología.

Grupo II

Subdividido a su vez en IIA aquellos pacientes con resección macroscópica, con resección macroscópica tumoral, sin complicaciones ganglionares regionales pero con enfermedad residual microscópica. IIB pacientes con resección tumoral completa sin enfermedad residual pero con complicación ganglionar y IIC pacientes con complicación locoregional ganglionar resecada macroscópicamente pero con evidencia de enfermedad residual microscópica y/o histológica del ganglio regional más distal (con relación al sitio primario). El 20% de los pacientes se sitúan en este grupo clínico.

Grupo III

Pacientes con resección incompleta o sólo biopsia del sitio primario y, por lo tanto, con enfermedad residual microscópica. Aproximadamente el 48% de pacientes corresponden a este grupo.

Grupo IV

Presencia de enfermedad metastásica distante en el momento del diagnóstico. Aproximadamente el 20% de pacientes se presentan así.

La asignación de etapas de la enfermedad permite comparación de resultados dado que se basa en el sistema TNM y no se ve afectada por intervenciones previas. Se establecen de tal forma:

– Etapa 1: Enfermedad localizada favorable que incluye cabeza y cuello (excepto localizaciones parameníngeas) o región genitourinaria (excepto vejiga y próstata).
– Etapa 2: Enfermedad localizada no favorable, incluye localizaciones parameníngeas, vejiga y próstata sin complicaciones ganglionares.
– Etapa 3: Enfermedad de igual localización al anterior pero con diseminación nodal regional y/o primario mayor de 5 cm.
– Etapa 4: Enfermedad metastásica a la presentación inicial.

Para efectos de protocolos de tratamiento basados en el riesgo, el IRS asigna los pacientes a una de las siguientes categorías:

Bajo riesgo: Pacientes con rabdomiosarcoma embrionario de localización favorable (etapa 1) y pacientes con el mismo subtipo histológico de localización desfavorable bien sea con enfermedad completamente resecada (grupo clínico I) ó residual microscópica (grupo clínico II).

Riesgo intermedio: Pacientes con rabdomiosarcoma embrionario en sitios desfavorables, con enfermedad residual macroscópica (grupo clínico III), pacientes menores de 10 años y pacientes con subtipo alveolar no metastásico de cualquier localización.

Alto riesgo: Pacientes con rabdomiosarcoma metastásico a la presentación, excepto los embrionarios en menores de 10 años de edad.

Tratamiento

A pesar de que en términos generales, el rabdomiosarcoma de cabeza y cuello no orbitario, no parameníngeo debe ser resecado completamente con márgenes amplios y se deben obtener biopsias ganglionares regionales en el mismo acto quirúrgico, la localización específica de lesiones laringotraqueales establece una excepción más en el enfoque quirúrgico de acuerdo al IRS IV y al Consenso del Children’s Oncology Group. La laringectomía en niños no es una decisión terapéutica muy aceptada incluso entre cirujanos oncólogos pediátricos y la extensión traqueal baja hacen de esta opción, una alternativa irracionalmente mórbida. Por otro lado, la irradiación terapéutica, si bien tiene eficacia demostrada en el control local tumoral de pacientes con enfermedad residual o macroscópica después de resección quirúrgica ó quimioterapia, la mayoría de los pacientes del grupo clínico I no requieren de este recurso terapéutico, encontrándose beneficio fundamentalmente en aquéllos con pronóstico desfavorable (subtipos alveolares). Los pacientes requieren quimioterapia multimoda en forma eficaz y dosis de 3000 a 4000 cGy, de lo contrario el tratamiento estándar es con 5000 cGy. Deben tenerse presentes los efectos radiosensibilizadores de la actinomicina y doxorrubicina lo cual incrementa los efectos adversos y la radiotoxicidad. Además, los cambios fibróticos a largo plazo sobre el conjunto laringotraqueal y el incremento en 15 veces el riesgo para un segundo tumor primario radioinducido, deberán considerarse para la elección terapéutica final.

Todo niño con rabdomiosarcoma en cabeza y cuello deberá recibir quimioterapia, cuyo esquema de administración dependerá del análisis apropiado de los factores de riesgo, teniendo como objetivo mantener tasas de sobrevida global superiores al 90% en grupos de pronóstico favorables (ver atrás) con la menor toxicidad posible. Tales metas se han alcanzado con la administración combinada de vincristina y actinomicina D.

Los pacientes de riesgo intermedio como el caso aquí reportado, alcanzan tasas de sobrevida entre el 55 al 70% con esquemas de vincristina – acinomicina – ciclofosfamida, siendo esta combinación la de mejores resultados según los diferentes grupos de manejo.

La enfermedad metastásica, exceptuando los menores de 10 años con subtipo embrionario, tienen una sobrevida actual menor al 45% independiente del tratamiento instaurado, en ellos se investigan nuevos enfoques terapéuticos.

Conclusiones

El rabdomiosarcoma laringotraqueal es una neoplasia inusual en cualquier grupo poblacional, cuya presentación en niños puede ser malinterpretada como episodios recurrentes de infección respiratoria superior y/o hiper-reactividad bronquial y cuya demora en el diagnóstico y en el inicio terapéutico apropiado redunda en la sobrevida global. Su enfoque diagnóstico y de manejo requiere de un trabajo multidisciplinario e interinstitucional, que asegure un balance entre riesgos y beneficios para otorgar al paciente y a su familia la calidad del cuidado medida en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.

Abstract

The sporadic appearance of laryngotracheal tumors in children makes this pathology a true diagnostic and therapeutic challenge, in which multi-disciplinary treatment is indispensable in the effort to provide a multi-modal therapy to improve the prognosis and, ultimately, the best quality survival possible.

The presence of an older lactating female with laryngotracheal rhabdomyosarcoma at the Hospital Universitario Pediátrico de la Misericordia in Bogota, Colombia, is a reason to revise the state of the art and the treatment guidelines for this unusual pathology. Finally, applying the concept of management based on risk according to the characteristics of the case in question, we present the results obtained to date.

Key words: tumor, respiratory distress, children.

Correspondencia: Dr. Giovanni Ojeda Lasprilla . Carrera 32 No. 44-29, Palmira, Valle, Colombia, Suramérica. Telefax: 2808365 Palmira, Colombia. E-mail: gojedaorl@hotmail.com

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