Técnica costo-efectiva para conservación ósea y diseño de un museo de hueso temporal

GIOVANNI OJEDA, MD

Resumen

El planeamiento quirúrgico en otología se asume como el paso inicial y piedra angular de un resultado exitoso deseado. El otorrinolaringólogo y más aún el residente en formación deben contar con un laboratorio de disección que les permita un entrenamiento en la fase preparatoria del procedimiento. La conservación óptima de una pieza ósea adecuadamente fresada constituye un valioso aporte a dicho planteamiento.

La conservación de huesos temporales data de finales del siglo XIX en Austria. Son escasas las colecciones de piezas quirúrgicas otomastoideas en nuestro medio debido a las restricciones en la consecución de los materiales necesarios y a los altos costos en la importación de los mismos para ejecutar algunas técnicas (v.g. plastinación).

Se presenta una novedosa técnica costo-efectiva con elementos de libre compra y bajo costo, con la exposición adjunta de quince piezas con dos años de conservación a la fecha en las cuales se detallan las más frecuentes cirugías timpanomastoideas que constituyen la prueba fehaciente de la eficacia de la técnica propuesta.

Palabras clave: conservación, hueso temporal

Universidad Nacional de Colombia. Hospital San Juan de Dios. Otorrinolaringología.

Introducción

la disección del hueso temporal es un ejercicio valioso para el entrenamiento en otología y su conocimiento profundo es esencial para una cirugía segura, área en la cual un error es seriamente lamentable. De ahí que el entendimiento de las estructuras del temporal así como sus relaciones anatómicas sean trascendentales para el Otorrinolaringólogo a cualquier nivel y solo la frecuente y repetitiva práctica permita alcanzar la destreza quirúrgica necesaria.

Una apreciación tridimensional de dicha estructura, puede obtenerse desde diversos tipos de registro, pero nada es mas deseado y apreciado para el planteamiento preoperatorio que la posibilidad de tener al alcance una pieza adecuadamente elaborada y conservada la cual constituya un modelo de referencias desde donde se proyecta un procedimiento más complejo.

La carencia de este recurso pedagógico en nuestro sitio de entrenamiento generó la inquietud de desarrollar una colección de piezas que detallaran las más frecuentes cirugías timpanomastoideas en aras de lograr los objetivos durante el proceso de formación.

Marco Teórico

Las colecciones de hueso temporal comenzaron en Europa a principios del siglo XX como partes seleccionadas del hueso en las cuales se pretendía establecer los cambios patológicos de la otosclerosis, laberintitis e infecciones timpanomastoideas, como son las piezas preservadas porPolitzer (1893-1902). Sin embargo, fueron los otólogos alemanes quienes proporcionaron amplias y excelentes explicaciones en la otopatología, mereciéndose destacar las colecciones de Manasse, Würzburg, Wittmaack en Hamburgo y la de Nager en Zurich (1).

Aquellas colecciones de la era de la preguerra centraban su interés en demostrar los cambios estructurales secundarios a las infecciones timpanomastoideas, las cuales a pesar de seguir siendo altamente prevalentes en nuestro medio, han perdido relevancia frente a los problemas otológicos actuales.

Con el desarrollo de la microcirugía otológica y el avance en la valoración audio-vestibular, fue notorio el interés en la postguerra de diseñar colecciones de hueso temporal que permitieran el entendimiento fisiopatológico, siendo de esta manera como los procesamientos de conservación avanzaron aceleradamente y llegaron a dar base para la implementación de las colecciones de Boston y Baltimore (2, 3).

Son limitados los datos de colecciones similares en nuestro medio accesibles a la enseñanza o a la mera curiosidad científica.

Materiales y Métodos

La conservación del hueso temporal se inicia desde el momento de la toma del mismo. Clásicamente se describen tres tipos de remoción:

• Método intracraneal por corte en bloque (Schuknecht) o corte en cuña) Paparella (4)
• Método intracraneal extendido (2)
• Método extracraneal (4)

En el presente trabajo se aplicó la técnica de remoción intracraneal en cuña con cortes por osteotomo de la siguiente forma:

• Corte perpendicular al eje largo de la pirámide petrosa en su ápex.
• Corte en la cara lateral de la fosa craneal media paralelo a la escama del temporal. Éste debe pasar a través de la porción cartilaginosa del canal auditivo.
• Corte en el piso de la fosa craneal media que une los dos anteriores aproximadamente 1 pulgada por delante y paralela al margen petroso.
• Corte horizontal desde la fosa craneal posterior en dirección anterior liberando el hueso de sus inserciones inferiores.

La totalidad de los huesos temporales (17 huesos) se obtuvieron de cadáveres frescos no congelados en el Instituto de Medicina Legal, conforme a la legislación actual en el manejo de órganos y dentro de convenios docente-asistenciales interuniversitarios (5, 6).

Los tejidos blandos fueron resecados inmediatamente exceptuando la duramadre adherida a la fosa craneal media e incluido el periostio. Se dejaron embebidos en formaldehído al 10% cubiertos en su totalidad para evitar la desecación inoportuna mientras se fresaban, proceso efectuado conforme al cronograma de trabajo.

Siguiendo las pautas de disección de Manuel House y El Atlas de Cirugía Otológica de Goycolea se ejecutaron las quince (15) cirugías timpanomastoideas más usuales de la práctica otorrinolaringológica y dos (2) disecciones de exposiciones anatómicas conforme a los objetivos antes mencionados.

Elaborados los detalles quirúrgicos del total de las piezas en el área destinada para disección de hueso temporal en la Institución, se procede a la inmersión en peróxido de hidrógeno al 9% en combinación con silicato sódico y carbono de magnesio, productos comercialmente conocidos como decolorantes usados en el procesamiento de tintes de cabello (OXIGENTA® 30 Vol. De IGORA ROYAL-BLONDOR® WELLA) a razón de 10 gramos de silicato sódico y carbonato de magnesio por cada 50 mL de peróxido de hidrógeno al 9% por cada 500 g de tejido óseo. Con esto se eliminan residuos hemáticos y grasos no deseados que acelerarían la descomposición del tejido. El proceso anterior debe efectuarse en un período de 48 a 72 horas y no mayor por la desmineralización e incremento en la fragilidad, al tiempo que adquiriría un color blanco marfil poco natural del tejido óseo. Una vez blanqueadas, las piezas se sumergen en Thiner absoluto por 5 días para lograr la deshidratación de los tejidos blandos que deseamos conservar (nervio facial, membrana timpánica, ligamentos y músculos de la caja timpánica), esto reemplaza el largo proceso de deshidratación en alcohol etílico en concentraciones progresivas, el cual además de ser significativamente más costoso, presenta restricciones en su adquisición por ser insumo en el procedimiento de licores narcóticos.

Transcurrido dicho tiempo, se dejan secar las piezas por 24 horas al medio ambiente cubierto, permitiendo la volatilización del thiner. Sobra decir, que se requiere de un lugar adecuadamente ventilado para evitar sobrecarga de elementos tóxicos.

Queda así la pieza lista para resaltar las estructuras deseadas con acrílicos acuosos, aplicar elementos protésicos originales o simuladores, adicionar injertos igualmente conservados y todo lo que la imaginación le permita con el fin de incrementar la ganancia pedagógica de la estructura.

Finalmente se aconseja el recubrimiento del hueso con barniz industrial en aerosol de bajo espesor para no alterar la apariencia natural y no obliterar detalles microscópicos. La pieza puede ser adaptada a algún mecanismo de soporte para su fácil manipulación. En las expuestas en el presente trabajo se utilizaron bases de madera labrada y articuladas con alambre grueso de cobre y un mecanismo de bisagra plástica el cual le permite un giro de 270º para su mayor visualización bajo el microscopio. El conjunto de las piezas es documentado con videofotografía de los detalles anatómico-quirúrgicos y se anexan, en fotografía de papel, los reparos por tener en cuenta.

Resultados

La conservación de la totalidad de las piezas y sus estructuras intrínsecas que incluyen vasos, nervios, músculo y tejidos epiteliales sin alteración a la fecha y después de dos años de elaboradas y constante manipulación, permiten una primera aprobación de su valor pedagógico y de la eficacia de la técnica costo-efectiva de conservación (Fotos 1-10).

Foto 1. Aticoantromastoidectomía

Foto 2. Exposición anatómica oído medio

Foto 3. Mastoidectomía radical modificada (Bondy)

Foto 4. Descompresión 2a y 3a porción nervio facial

Foto 5. Descompresión 1a porción nervio facial por fosa media

Foto 6. Disección anatómica de canales semicirculares

Foto 7. Laberintectomía

Foto 8. Abordaje al ápex petroso vía infracoclear

Foto 9. Derivación saco endolinfático

Foto 10. Implante coclear

Conclusiones

La bioequivalencia de los elementos utilizados en el presente trabajo para la preservación de tejidos orgánicos, permite ofrecer una alternativa racional para la adquisición y elaboración de un valioso sistema académico en el entrenamiento en cirugía otológica, con la posibilidad de obtener un modelo de rápida referencia para ser aplicado a una nueva pieza o planear un procedimiento quirúrgico más complejo.

Abstract

Surgical planning in otology is carried out as the initial step and cornerstone for the desired successful result. The otorhinolaryngologist and, particularly the resident in training, must have a dissection laboratory available which permits their training in the preparatory phase of the procedure. Optimum preservation of a properly reamed piece of bone constitutes a valuable contribution to this theory.

Preservation of temporal bone dates from the end of the XIX century in Austria. Collections of otomastoid surgical pieces are scarce in our part of the world, due to restrictions on obtaining the necessary materials to carry out certain techniques (e.g. plastination), and the high costs of importing them.

An innovative, cost-effective technique is presented, with purchasing freedom and at low cost, together with an exhibit of fifteen pieces which had been preserved for two years by this date, in which the most frequent timpanomastoid surgical operations are detailed and which constitute reliable proof of the efficacy of the technique proposed.

Key Words: preservation, temporal bone

Correspondencia: Dr. Giovanni Ojeda, Hospital San Juan de Dios. Sección de Otorrinolaringología. Bogotá D.C. Colombia

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