Enfermedad Laringofaríngea Crónica por Reflujo Gastroesofágico 

Estudio en adultos

Johnny Jiménez Y., MD*, Claudia García, MD**,  Freddy Carvajal, MD*, Alfonso White, MD*, Hernán Restrepo, MD** 

Resumen

Objetivo: Determinar la proporción de pacientes con enfermedad laringofaríngea crónica por reflujo gastroesofágico y describir el espectro de alteraciones laringofaríngeas por dicha patología.

Diseño: Estudio descriptivo prospectivo realizado en 40 pacientes adultos con sintomatología laringofaríngea crónica los cuales se sometieron a estudio paraclínico consistente en pH-metría esofágica con doble sensor, videolaringoestroboscopia y videoendoscopia digestiva.

Resultado:Con los criterios pH-métricos esofágicos empleados se encontró un 22,5% de pacientes con enfermedad laringofaríngea crónica atribuible a reflujo gastroesofágico; se halló una mayor prevalencia en el sexo femenino; no se halló significancia estadística en ninguno de los síntomas y signos estudiados en los pacientes; se encontró un caso de ectopia gástrica como un posible diagnóstico diferencial  y se encontró un paciente con cáncer laríngeo.

Conclusión: No se encontró alta prevalencia de la enfermedad en la muestra estudiada, sin embargo, es posible que no se hayan detectado algunos pacientes debido al criterio pH-métrico empleado y a la naturaleza intermitente de la enfermedad.  La ectopia gástrica en esófago cervical es un diagnóstico diferencial por considerar.  Todo paciente con sintomatología laringofaríngea crónica en quien se sospeche reflujo gastrolaríngeo, se debe estudiar con videolaringoestroboscopia y endoscopia digestiva superior; consideramos que la pH-metría esofágica con doble sensor proximal y distal se debe reservar para el diagnóstico de la enfermedad en situaciones especiales.

Palabras Clave: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE).  Reflujo Gastrolaríngeo.  Esfínter Esofágico Inferior (EEI).  Esfínter Esofágico Superior (EES). pH-metría.

 *   Servicio de Otorrinolaringología.  Universidad de Antioquia. Medellín
**   Departamento de Cirugía Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología de amplia distribución a nivel mundial, alcanzando alta prevalencia (1, 2) afectando además del esófago otras estructuras como vías aéreas superiores e inferiores (3, 5 – 7).

Estudios recientes estiman que un 40% a 80% de los pacientes con desórdenes laringofaríngeos y de la voz, incluido el cáncer faríngeo,  tienen el reflujo gastroesofágico como causa o cofactor etiológico primario (1, 7, 8).

La enfermedad laringofaríngea por reflujo se manifiesta por síntomas tales como disfonía, tos crónica, sensación de cuerpo extraño, aclaración frecuente de la voz (carraspeo), pirosis, halitosis, eructos y regurgitación; y con signos como congestión de mucosa supraglótica, mucosa de aspecto verrucoso en región interaritenoidea, hiperplasia de amígdalas linguales y lesiones estructurales de las cuerdas vocales incluido el cáncer laríngeo (10-12).

Hay varios mecanismos fisiopatológicos  implicados en la producción de sintomatología otorrinolaringológica relacionada con el ácido.  El primero sugiere que hay un reflejo vagal desencadenado por el estímulo del ácido en el esófago distal y la respuesta en el aclaramiento crónico y repetitivo de la garganta, acompañado además de tos, que a su vez, lleva a más síntomas laríngeos y otras lesiones; sin embargo, hay limitada evidencia de este mecanismo (13).  El reflujo esofagofaríngeo intermitente, que ocurre en la noche cuando el esfínter esofágico superior tiene más baja presión, representa un probable mecanismo por el cual la ERGE cause problemas otorrinolaringológicos (14).  También la dismotilidad esofágica con pobre aclaramiento se ha implicado como mecanismo fisiopatológico (15-17).

La enfermedad laringofaríngea crónica por ERGE, es actualmente motivo de controversia diagnóstica por varias razones:

–     Menos del 50% de los pacientes relatan pirosis o regurgitación, razón por la cual el clínico no la diagnostica (17 – 19).
–     Los signos clínicos como el eritema interaritenoideo es poco sensible y su ausencia no descarta la enfermedad.
–     Los exámenes paraclínicos como gamagrafía esofágica, test de Bernestein, esofagoscopia y aun la biopsia esofágica son poco sensibles y específicos.

Al respecto, la pH-metría ambulatoria con doble sensor esofágico, que ofrece como ventaja su especificidad, y actualmente es considerada como el método “Gold Standard” de diagnóstico (22, 23).  Con ésta, se considera como valor indicativo de reflujo gastrolaríngeo un porcentaje de tiempo total con pH menor de 4 en 24 horas en sonda proximal, mayor del 1% (23).

Este trabajo reporta el porcentaje de enfermedad laringofaríngea crónica atribuible a ERGE en la población adulta estudiada, según los hallazgos pH-métricos; describe además el espectro de alteraciones laringofaríngeas y determina la frecuencia de presentación de cada uno de los signos  y síntomas hallados en estos pacientes con reflujo gastrolaríngeo.

Materiales y Métodos

Sujetos de estudio

Entre el primero de junio de 1997 y el 31 de marzo de 1999, ingresaron al estudio 40 pacientes con edades entre los 19 y los 62 años, con una edad promedio de 42,8 años, distribuidos en 14 hombres y 26 mujeres, los cuales consultaron a los servicios particulares de otorrinolaringología y cirugía general del Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) y Clínica de Occidente de Medellín, con síntomas laríngeos a reflujo gastrolaríngeo según el protocolo del estudio y de los cuales se demostró la enfermedad en nueve pacientes de acuerdo con el parámetro pH-métrico.  Se obtuvo consentimiento verbal y escrito de todos los pacientes al ingresar al estudio.

Exámenes diagnósticos

Para  lograr una mayor certeza diagnóstica de la presencia de enfermedad laríngea por reflujo gástrico, los cuarenta pacientes fueron sometidos a un examen otorrinolarin-gológico completo, videoendoscopia digestiva superior, laringovideoestroboscopia y pH-metría de 24 horas con doble sensor esofágico.  Estos exámenes se realizaron en el Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica de Occidente e Instituto Gastroclínico de la Clínica Las Vegas, instituciones localizadas en la ciudad de Medellín.

Para la valoración de los hallazgos laringofaríngeos se utilizó un laringovideoestroboscopia marca Storz.  Para la valoración endoscópica esofágica se utilizó un  videoendoscopio marca Olympus GFX 130 y para la pH-metría esofágica en 24 horas se utilizó un ph-metro marca Synectics Medical, modelo Digitrapper MK III, equipado con un conector modular y catéter de doble canal con sensores de antimonio que detecta los cambios de pH, los cuales se colocaron así: el canal o sonda proximal a nivel del esfínter esofágico superior; y el canal distal 15 cm debajo del proximal.

Definiciones

Se considera paciente sujeto de estudio a todo aquel mayor de 15 años que presente por más de 3 meses uno o más de los siguientes síntomas al momento de la consulta: disfonía crónica, tos crónica, sensación de cuerpo extraño, aclaración de la voz, pirosis, regurgitación, eructos, disfagias y halitosis.

Se estratificaron los resultados de la videoendoscopia digestiva superior de acuerdo con la tabla de clasificación de Savary Miller así:

Normal
Grado 1:  Erosión única o múltiple en un solo pliegue
Grado 2:  Erosiones confluentes que afectan múltiples   pliegues
Grado 3:  Erosiones múltiples circunferenciales
Grado 4:  Úlceras, estenosis, esófago corto o epitelio de  Barret

Se determinaron los hallazgos laringovideoestroboscópicos como:

–        Congestión interaritenoidea
–        Irritación de pliegues vocales
–        Congestión de mucosa subglótica
–        Lesión estructural de pliegues vocales
–        Mucosa en comisura posterior laríngea de aspecto    verrugoso
–        Congestión faríngea
–        Glositis
–        Hiperplasia de amígdalas linguales

Se consideraron los siguientes parámetros en la pH-metría proximal:
–        Tiempo total de pH proximal menor de 4
–        Número de episodios de reflujo
–        Número de episodios de reflujo mayores de 5  minutos

Se le dio valor diagnóstico al tiempo total con pH menor de 4 en 24 horas en sonda proximal, mayor de 1%.  A nivel distal se utilizaron los mismos parámetros y se consideró como diagnóstico de reflujo el resultado de score compuesto de De Meester mayor de 14,72.

Análisis estadístico

A través de medidas  de proporción se estableció el porcentaje de pacientes con enfermedad laringofaríngea crónica documentada por pH-metría proximal.  Se establecieron además medidas de asociación para variables nominales por la prueba exacta de Fisher con nivel de confianza del 90%.

Resultados

Se estudiaron 40 pacientes de los cuales 32,5% (n=14) fueron hombres y 67,5% (n=26) mujeres con edad promedio de 42,8 años (rango de 19 a 62 años).

En estos 40 pacientes la distribución por frecuencias de síntomas extraesofágicos fue la siguiente:  aclaración de voz 77,5% (n=31); disfonía 75% (n=30); sensación de cuerpo extraño 75% (n=30), y tos 42,5% (n=17).  No se halló significancia estadística en los síntomas anteriores (p>>0,05).  La distribución por frecuencias entre los síntomas esofágicos fue la siguiente: pirosis 52,5% (n=21); regurgitación 32,5% (n=13); eructos 22,5% (n=9); halitosis 17,5% (n=7) y disfagia 15% (n=6).  Tampoco se halló relevancia estadística en estos síntomas.

Los hallazgos videolaringoestroboscópicos en orden de frecuencia en los 40 pacientes fueron: congestión interaritenoidea 80% (n=32); irritación de cuerdas vocales 52,5% (n=21); congestión faríngea 47,5% (n=19); mucosa de aspecto verrugoso 32,5% (n=13); lesión de las cuerdas vocales 11,5% (n=9); hipertrofia de amígdalas linguales 12,5% (n=5); congestión subglótica 12,5% (n=5) y glositis 5% (n=2).

En los 40 pacientes los hallazgos esofágicos por videoendoscopia digestiva fueron: normal 35% (n=14); esofagitis grado I 52,5% (n=21); esofagitis grado II 10% (n=4); esofagitis grado III 2,5% (n=1).  Además se halló un paciente con una placa de ectopia gástrica en tercio superior del esófago.

La pH-metría esofágica con doble sensor en estos 40 pacientes reportó los siguientes resultados:

–        Score de De Meester > 14,72……………………..50% (n=20).
–        Porcentaje de tiempo total de pH < 4 mayor de 1% (proximal)…………………………………………….. 22,5% (n=9). –     De los 9 pacientes con exposición proximal al ácido, 8 fueron mujeres y 1 fue hombre (p>0,05).
–     De estos 9 pacientes con exposición proximal al ácido, 8 presentaron un score de De Meester mayor de 14,7; entre éstos se encuentra el paciente con la ectopia gástrica, en quien además se halló un porcentaje de tiempo con pH

En los 9 pacientes en los que se confirmó la exposición proximal patológica al ácido, se obtuvo la siguiente frecuencia de síntomas extraesofágicos (atípicos): disfonía 88,9% (n=8); sensación de cuerpo extraño 66,7% (n=6); aclaración de la voz 55,6% (n=6), y tos 11,1% (n=1).  Con ninguno de estos síntomas se halló significancia estadística y la siguiente frecuencia de síntomas típicos de ERGE: pirosis 77,8% (n=7); regurgitación 33,3% (n=3); hialitosis 22,2% (n=2); eructos 11,1% (n=1); disfagia 11,1% (n=1)

Los hallazgos descritos en la videoestroboscopia laríngea en los 9 pacientes fueron: congestión interaritenoidea 77,8%(n=7); irritación de pliegues vocales 55,6% (n=5); mucosa de aspecto verrugoso 44,4% (n=4); congestión faríngea 33,3% (n=3); lesión de pliegues vocales así: nódulos vocales 11,1% (n=1); hipertrofia de amígdalas linguales 11,1% (n=1); glositis 0; congestión subglótica 0 (Tabla 1).

Tabla 1
Tabla comparativa entre síntomas y signos en pacientes con pH-metría proximal positiva (enfermedad) y negativa (no enfermedad). 

En los 9 pacientes en los cuales se encontró reflujo proximal el hallazgo endoscópico fue el siguiente: normal 44,4% (n=4); esofagitis grado I 44,4% (n=4); esofagitis grado II 11,1% (n=1).