Degloving Mediofacial modificado

Alternativa estético – funcional en abordaje de tumores nasosinusales y de base de cráneo

Giovanni Ojeda, MD*.; Luz Ángela Osorio, MD*.

Resumen

El Degloving (despegamiento) mediofacial se ha constituido en uno de los más versátiles abordajes a las estructuras centrofaciales desde la base del cráneo hasta la confluencia naso-orofaríngea (1, 2). La técnica clásica (Portmann 1927) aunado a la liberación rinoplástica (Maniglia 1971) conlleva, en la mayoría de los casos, a la necesidad de reconstrucción con aplicación de injertos y/u osteosíntesis (3-5).

Se presenta la modificación técnica de hemiliberación osteomusculocutánea desarrollada por la Dra. L. A. Osorio Bernal (1997), aplicada en disecciones de cadáver y reproductibilidad en pacientes con patología tumoral en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá.

Seis pacientes de sexo masculino con edad promedio de 47,6 años y con diagnósticos definitivos por histopatología del espécimen quirúrgico de papiloma nasal invertido, neurofibroma y hemangioma capilar, fueron intervenidos en la Institución en el período comprendido entre diciembre de 1997 y mayo de 1999 con la técnica aquí descrita y seguidos clínicamente por un período promedio de 8,5 meses evaluando los resultados estéticos, funcionales y de control de la enfermedad. Se presentan los resultados y se describe la técnica estandarizada quedando la propuesta de su aplicación y reproductibilidad por otros equipos quirúrgicos. Se anexa documentación video-fotográfica.

Palabras clave: degloving mediofacial, abordaje, estructuras centrofaciales.

Introducción

Los tumores del área nasosinusal son reconocidamente infrecuentes (1 en 300.000/año), haciendo de su manejo un verdadero reto cuando la opción es considerada quirúrgica. El que se generen en cavidades llenas de aire, favorece su manifestación tardía o más frecuentemente su tratamiento inadecuado cuando se confunde conpatología infecciosa o inflamatoria propia de tales cavidades. La diseminación de los tumores benignos o malignos primarios se da predominantemente en dirección posterior con mínimo compromiso de las vertientes nasales y ocasional infiltración de la mucosa subyacente de las apófisis ascendentes del maxilar (6 – 9).

El 85% de los tumores nasosinusales están limitados al antro maxilar y pared lateral nasal, siendo frecuentemente difícil discernir si el origen es propio de la pared medial del primero o de la pared lateral de la segunda, razón por la cualde los diferentes abordajes quirúrgicos, exceptuando el manejo endoscópico de patología endonasal temprana. El papiloma nasal invertido es la más frecuente neoplasia del área en cuestión con un 10-15% de potencial transformación maligna y una tasa alta de recurrencia cuando no es resecada en su totalidad, lo cual obliga a enfrentarse con un enfoque agresivo pero a la vez intentando minimizar la morbilidad estética y funcional. Lo anterior se puede extrapolar como principio de tratamiento.

Los diferentes abordajes quirúrgicos conllevan por sí mismos una significativa tasa de morbilidad funcional (razones del cirujano) y una indeseable morbilidad cosmética (razones del paciente) por lo cual un problema tumoral centrofacial siempre genera controversia entre las diferentes opciones terapéuticas y sus resultados desde el punto de vista de control oncológico.

Marco Teórico

Partiendo del patrón de infiltración y diseminación tumoral nasosinusal y considerando la inusual participación de las vertientes nasales, la Dra. L.A. Osorio Bernal desarrolla en 1997 la modificación técnica a la descripción clásica del “Degloving” (desplegamiento) mediofacial, la cual ha venido siendo ejecutada en múltiples disecciones experimentales en cadáveres hasta estandarizar la misma y llevar a ser aplicada en casos seleccionados del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la Universidad Nacional de Colombia y el Hospital San Juan de Dios.

Indicaciones

1. Procesos tumorales benignos o malignos nasosinusales unilaterales que no comprometan infiltrativamente el vestíbulo nasal, la vertiente nasal o su mucosa subyacente.
2. Lesiones de la nasofaringe cuya extensión anterior no alcance la unión de las apófisis ascendentes del maxilar con la vertiente nasal.
3. Lesiones de la base anterior de cráneo que no alcancen la proyección a nivel de la glabela y que estén limitadas medialmente a la porción horizontal de la arteria carótida interna.

En el caso de lesiones de la línea media, el abordaje se conserva igual y las resecciones son a demanda de la extensión de la enfermedad.

Técnica quirúrgica

1. Paciente en decúbito supino, bajo anestesia general con intubación oro-traqueal y fijación del tubo al mentón opuesto para evitar exturbación accidental.
2. Asepsia y antisepsia con yodados del tercio medio facial incluido el vestíbulo oral.
3. Anestesia local con xilocaina al 1% con epinefrina 1:100.000 en el surco gingivobucal y fosa canina.
4. Incisión con bisturí #15 a nivel:
• Ángulo septal anterior y borde dorsal del septum liberando la válvula nasal (liberación cartílago latero septal) del lado de la lesión.
• Piso a nivel de la apertura piriforme encontrándose con la septocolumelar y con la incisión mucosa de la pared lateral a nivel de la osteotomía del lado de la lesión.
• Liberación del cartílago lateroseptal de la vertiente nasal del lado opuesto de la lesión.
• Incisión curva de convejidad posterior en la pared lateral del vestíbulo para evitar estenosis del mismo del lado opuesto de la lesión (Shapnella) y permitir la elevación de la punta nasal.
• Piso a nivel de la apertura piriforme encontrándose con las anteriores y uniéndose con la disección subperióstica del labio superior.
5. Elevación del sistema músculo-aponeurótico del labio superior hasta el piso de la apertura piriforme.
6. Osteotomías:
• Lateral bajo con cincel de 7 mm hasta el unguis del lado de la lesión por abordaje sublabial.
• Mediana con cincel de 7 mm hasta el unguis del lado de la lesión por abordaje sublabial de 7 mm desde el ángulo septal anterior hasta el rinión.
• Transversa percutánea con cincel de 2 mm uniendo las dos anteriores.
7. Incisión transfixiante con bisturí en la mucosa nasal lateral en la proyección de la osteotomía lateral baja.
8. Liberación dorsal y caudal del séptum osteocarti-laginoso, previa realización de túneles submucoperi-cóndricos a nivel del piso del lado opuesto (tunel inferior) y a nivel contralateral.
9. Elevación del colgajo osteomusculocutáneo generado por la vertiente nasal y sus tejidos blandos asociados, quedando pedículo de inserción mucoso ancho superior.
10. Maxiloetmoidectomía a demanda.
11. Liberación, retracción o resección septoturbinal según necesidades de visualizar nasofaringe.
12. Resección pared posterior seno maxilar y pterigoides para exponer base de cráneo en su fosa media en caso de ser necesario.
13. Lefort I asociado para exponer lesiones que se extiendan a orofaringe.
14. Esfenoidectomía para acceder el clivus y base del cráneo.
15. Una vez resecada la lesión bajo criterios oncológicos de márgenes de seguridad conforme el diagnóstico de trabajo, se repone el colgajo de hemiliberación y se suturan los tejidos blandos con sutura absorbible tanto las incisiones endonasales como las orales.
16. Taponamiento anterior y/o posterior según necesidad. Ferulización con yeso por 7-10 días.

Material

En el período comprendido entre diciembre de 1997 a mayo de 1999 se seleccionaron seis pacientes con patología tumoral nasosinusal que fuesen susceptibles de aplicárseles la técnica descrita anteriormente (ver marco teórico).  Todos los casos fueron decididos en Junta Quirúrgica del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital San Juan de Dios y llevados a Cirugía bajo supervisión directa de la Dra. L. A. Osorio Bernal.

EL 100% de los casos (seis) fueron de sexo masculino, con edades comprendidas entre los 29 años a 58 años con una edad media de 47,6 años.  El 83% (cinco) sin ningún tipo de seguridad social y cobijados por el Régimen Subsidiado de Salud (Tabla 1).

Tabla 1 Datos epidemiológicos

El origen y procedencia se distribuyó por igual (tres pacientes de zona rural e igual número de zona urbana).  Latotalidad presentaban patología tumoral de la fosa nasal izquierda.  El protocolo de estudio y seguimiento diseñado para la evaluación de resultados se aplicó en forma retrospectiva a los primeros cuatro casos y directamente a los dos últimos para la evaluación de resultados.

El tiempo promedio de evolución de síntomas al momento de consulta era de cuatro años (rango 1 a 14) y los síntomas predominantes fueron:

– Obstrucción nasal  100% casos
– Sensación cuerpo extraño nasal 83% casos
– Rinorrea unilateral persistente 50% casos
– Epistaxis 16% casos
– Asimetría facial &nbs1 16% casos

Los hallazgos al examen físico fueron de masa unilateral izquierda dependiendo de la pared lateral nasal sin compromiso de estructuras de la línea media y con rinorrea purulenta no fétida anterior en todos los pacientes. Cinco pacientes tuvieron, como parte de la valoración diagnóstica, tomografía de senos paranasales simple y contrastada antes de la toma de biopsias, ésta se efectúo en la totalidad de pacientes bajo anestesia local durante la consulta inicial.

Tabla 2 Características de los pacientes

Los diagnósticos prequirúrgicos fueron los siguientes:

* Papiloma nasal invertido 83% casos (5 pacientes)
* Neurofibroma  16% casos  (1 paciente)

Ningún paciente presentaba adenopatías cervicofaciales, ni evidencia de infiltración macroscópica tumoral en el vestíbulo nasal al momento del examen físico. Igualmente el estudio imagenológico en todos los pacientes confirmaba la localización en la enfermedad al complejo nasosinusal (pared lateral nasal por debajo o a nivel de la inserción del corte medio y compromiso de la pared medial del antro maxilar) y sin evidencia de lesiones líticas.

·Universidad Nacional de Colombia. Hospital San Juan de Dios. Otorrinolaringología.