Inhalador Nasal una vez al día por tres meses en los Síntomas de la Rinitis Alérgica Perenne

Estudio multicéntrico abierto no comparativo sobre la eficacia y la seguridad del acetónido de triamcinolona

Gustavo Miery Torres, MD; Augusto Peñaranda, MD; Pedro Blanco, MD; Roxana Cobo, MD; Álvaro Correa Jaramillo, MD; José Miguel Escamilla, MD; Luis Gómez Duque, MD; Margarita Guillén, MD; Benjamín Herrera Molinares, MD; Antonio José Reyes, MD; Armando Rojas Salazar, MD; Fernando Manrique González, MD; Luis Carlos García Seba, MD; Calixto Herrera Gómez, MD.

Resumen

Objetivo: evaluar la respuesta clínica (evolución de los síntomas de rinitis y manifestaciones alérgicas) en un grupo de pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica perenne, luego de la administración de acetónido de triamcinolona -inhalador nasal- 110 a 220 mcg/1 vez al día (según la edad y severidad de los síntomas) y describir la tolerabilidad de la medicación administrada durante 3 meses.

Diseño: estudio clínico observacional, descriptivo (serie de casos)., fase IV, no comparativo, abierto.

Pacientes centros: fueron incluidos en el estudio 61 pacientes evaluados en 14 centros, con diagnóstico de rinitis alérgica perenne, mayores de 4 años, sin contraindicaciones para administración de acetónido de triamcinolona.

Variables de seguridad y eficacia: frecuencia de eventos adversos. Evolución de una escala de severidad de la sintomatología de rinitis en 4 dominios: congestión nasal, estornudos, prurito y secreción nasal. Evaluación global subjetiva de mejoría por parte del médico tratante y del paciente.

Resultados: se reclutaron 61 pacientes, 26 hombres (42,6%) y 35 mujeres (57,4%), con edades entre 4 y 48 años (promedio: 23 años). El seguimiento planeado a 3 meses fue logrado en 52 sujetos.

Se administró una dosis diaria de acetónido de triamcinolona -inhalador nasal- por un período de 12 semanas. Los pacientes fueron evaluados antes de iniciar el tratamiento y a las semanas 6 y 12. Se produjo una reducción significativa en el puntaje de severidad de la rinitis de un valor mediano de 10 antes de tratamiento a 0 a las 12 semanas (p<0,001). No se presentaron efectos adversos severos y solo un efecto leve (costras nasales) fue relacionado con la administración de acetónido de triamcinolona -inhalador nasal- , no obstante no se requirió descontinuar el medicamento.

Conclusiones: el tratamiento de los síntomas de la rinitis alérgica perenne con acetónido de triamcinolona -inhalador nasal- mostró una reducción clínica y estadísticamente significativa de la sintomatología en la mayoría de los pacientes tratados y fue excelentemente tolerado.

Palabras clave: rinitis alérgica perenne, escala de severidad de rinitis, acetónido de triamcinolona

• Grupo de estudio sobre rinitis alérgica
• Estudio patrocinado por Aventis Pharma S.A.

Introducción

Actualmente se acepta que la rinitis alérgica es un proceso de origen claramente inflamatorio en cuya fisiopatología las células y mediadores involucrados en la respuesta inmune e inflamatoria juegan un papel decisivo.

El mecanismo de la rinitis alérgica involucra una respuesta de hipersensibilidad inmediata exagerada, causante básicamente de la rinorrea, el prurito y el estornudo y una respuesta tardía, en muchas ocasiones severa, dependiente principalmente de la migración de los eosinófilos al sitio de la inflamación y cuyo principal síntoma es la obstrucción nasal. Otros síntomas asociados indirectamente con el proceso tales como la cefalea, el insomnio, los ronquidos, la respiración bucal y otros pueden agravar aún más la situación del paciente (1).

Los síntomas antes mencionados generalmente crónicos y persistentes, causan un detrimento en la calidad de vida de los pacientes que se manifiesta como alteraciones del sueño, disminución de la capacidad de trabajo, interferencia con las interacciones sociales, e incluso, cambios en su apariencia física. Lo anterior hace de esta patología un importante problema de salud que requiere de un tratamiento eficaz que permita al paciente recuperar sus condiciones físicas y mentales normales (2).

Son múltiples los tratamientos farmacológicos y medidas de manejo recomendadas en los pacientes con rinitis alérgica, aunque solamente la casi nunca posible supresión de los alergenos puede ofrecer una cura definitiva.

Los tratamientos farmacológicos disponibles actualmente proporcionan al paciente alivio de los síntomas y la decisión de cuál medicamento o combinación de medicamentos debe prescribirse depende en general de la severidad y la cronicidad de los mismos (3).

En general, en pacientes con síntomas de intensidad leve a moderada se inicia el tratamiento con antihistamínicos combinados o no, con antidegranulantes. No obstante, en muchos de ellos la intensidad de los síntomas o su cronicidad requieren de la administración de medicamentos antiinflamatorios eficaces como son los corticosteroides.

Dado que los corticosteroides nasales actúan localmente, con lo cual se evitan los efectos sistémicos de los corticoides orales, suelen ser los medicamentos de elección en pacientes cuyos síntomas son muy severos, crónicos o refractarios a los antihistamínicos orales (4).

El acetónido de triamcinolona en solución acuosa, administrado en forma de “spray” nasal, ha demostrado ser efectivo, bien tolerado y bien aceptado en pacientes mayores de 4 años con diagnóstico de rinitis alérgica perenne. Estudios clínicos realizados han confirmado que el acetónido de triamcinolona -inhalador nasal- no se absorbe sobre la mucosa nasal luego de ser administrado careciendo de efecto inhibidor del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o de los efectos sistémicos comúnmente asociados al uso de corticosteroides orales, por períodos prolongados de tiempo. Los anteriores resultados se refieren tanto a adultos como a niños mayores de 4 años (5).

Además de proporcionar alivio de los síntomas luego de ser administrado una vez al día, la formulación acuosa de acetónido de triamcinolona (Nasacort AQ®) posee propiedades tixotrópicas que permiten que luego de agitar el recipiente el contenido se haga líquido facilitando la obtención de una aspersión homogénea así, una vez depositado en la mucosa nasal, recupera su viscosidad evitando el escurrimiento y asegurando una mayor permanencia en los tejidos inflamados sobre los cuales actúa (5).

El siguiente estudio clínico con el inhalador nasal de acetónido de triamcinolona en pacientes con rinitis alérgica perenne, administrado una vez al día ( 2 aplicaciones en cada fosa nasal durante una semana y posteriormente 1 aplicación en cada fosa nasal), tiene como objetivo el comprobar la eficacia y la seguridad del medicamento, así como su aceptación por los pacientes, la cual debe manifestarse como cumplimiento de la terapia (6).

Objetivos

Objetivo primario
Evaluar la eficacia del acetónido de triamcinolona, 110 a 220 mcg/día (según la edad y severidad de los síntomas), una vez al día, por 3 meses, en los síntomas de la rinitis alérgica perenne.

Objetivos secundarios
Evaluar la seguridad y la aceptabilidad del tratamiento con acetónido de triamcinolona.

Materiales y Métodos

Diseño

Estudio clínico observacional, descriptivo (serie de casos), fase IV, no comparativo, abierto.

Pacientes / Centros

Los pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica perenne podrán ser elegibles para participar en este estudio si cumplen con los siguientes criterios: Criterios de inclusión Pacientes de ambos sexos, mayores de 4 años de edad; capaces de otorgar el consentimiento informado (firmado o testificado por el paciente o la persona a cargo, de acuerdo con la reglamentación local), antes de que se realice cualquier procedimiento específico del protocolo; con un puntaje mínimo de 8 sobre 12 en la visita 1; deseosos de cumplir con los requerimientos del estudio y capaces de diligenciar apropiadamente el registro de uso del fármaco.

Criterios de exclusión

• Pacientes con sensibilidad conocida al acetónido de triamcinolona o a cualquiera de los excipientes del producto.
• Embarazo, lactancia y falta de utilización de un método adecuado de contracepción durante el estudio.
• Desorden clínico relevante que pueda interferir con el estudio (cardiovascular, hepático, renal, neurológico, gastrointestinal; o rinitis no alérgica -infecciosa, vasomotora, medicamentosa-).
• Pólipos nasales o crisis de asma.
• Úlceras septales nasales recientes, cirugía nasal o trauma en los últimos 6 meses.
• Sinusitis o patología nasal subyacente que conduzca a oclusión permanente de la fosa nasal.
• Infecciones del tracto respiratorio, activas o quiescentes, bacterianas, micóticas o virales o síntomas gripales.
• Participación en otro estudio clínico con cualquier fármaco en investigación dentro de los 30 días previos a la inclusión.
• Toma de cualquier medicamento previo a la inclusión en el estudio, no permitido por el protocolo (Atagonistas H1, ketotifeno y cromonas nasales (7 días); corticosteroides nasales, oculares o parenterales (1 mes), historia de abuso habitual de descongestionantes nasales; inmunoterapia (1 mes).
• Pacientes no dispuestos, no capaces o no deseosos de cumplir con los requerimientos del protocolo.
• Pacientes difíciles de contactar durante el curso del estudio.

Organización

Durante el estudio se llevaron a cabo 3 visitas del paciente al consultorio del investigador; en la primera de ellas se elaboró la historia clínica completa (síntomas, antecedentes, enfermedades concomitantes, historia de rinitis alérgica, examen físico general), se verificaron los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvo la firma del Consentimiento Informado del paciente o persona a cargo, se incluyó el paciente en el estudio, se le asignó un número y se calificaron los síntomas nasales (Índice nasal). Se evaluaron 4 síntomas nasales (estornudo, prurito, rinorrea, obstrucción) y a cada uno de ellos se le asignó un puntaje de 0 (ausente) a 3 (severo). Por lo tanto, el puntaje máximo posible era de 12. Una vez se verificaba que el paciente tenía una calificación total mínima de 8 puntos y cumplía con los demás criterios de inclusión al estudio se entregaba la medicación correspondiente al primer mes de tratamiento. Se impartieran indicaciones al paciente sobre dosis, forma de administración y diligenciamiento del formato de registro de uso del fármaco y de calificación de los síntomas.

En la segunda visita realizada 6 semanas ± 2 días después de la visita 1, se registró información sobre cumplimiento / aceptabilidad del tratamiento mediante revisión del formato de registro de uso del fármaco y de calificación de los síntomas, se evaluó la terapia y la evolución de la enfermedad según el paciente, se registraron las terapias concomitantes, se calificaron los síntomas nasales por el investigador de acuerdo con la información contenida en el formulario diligenciado por el paciente y se registró la información relacionada con eventos adversos. Se recuperaron los contenedores con o sin medicación sobrante y por último se entregó el medicamento para las siguientes 6 semanas.

Durante la tercera visita (6 semanas ± 2 días después de la visita 2), se registró la información acerca del segundo mes de tratamiento y se realizaron las mismas evaluaciones descritas para la visita 2