Gustavo Díaz, MD*
orge Holguín, MD**
Jaime Roa, MD***
Alfonso Camacho MD****
* Profesor Adjunto Departamento de Otorrinolaringología. Universidad del Valle
** Residente III Departamento de Otorrinolaringología. Universidad del Valle.
*** Profesor Titular – Departamento de Pediatría – Universidad del Valle.
**** Profesor Asociado Departamento de Otorrinolaringología Universidad del Valle
Resumen
En el Hospital Universitario del Valle (HUV) en Cali, Colombia, en el período comprendido entre Marzo de 1990 y Abril de 1994, se realizó un estudio retrospectivo de un total de 263 casos de trauma cráneo facial. Se analizaron 24 casos con alta sospecha de trauma originado por maltrato, con un promedio de edad de 5.7 años, predominando niños con una relación de 2 :1
El 54% de los casos presentó trauma de tejido blandos que no requirió cirugía. Aunque el total de casos no permite definir un espectro por frecuencias del tipo de lesiones es indispensable sensibilizar al profesional de la salud sobre parámetros indicadores de maltrato físico con el fin de identificar los casos y confirmar el diagnóstico.
Palabras clave: Trauma cráneo facial
Introducción
El 20 de Noviembre de 1959, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) hizo pública la declaración de los Derechos del Niño, uno de los cuales se relaciona con todo tipo de negligencia, crueldad y explotación. Un año mas tarde, apareció el termino ” Síndrome del niño maltratado”, denominado así por C.H. Kempe (1,2) para describir un amplio espectro de lesiones, casi siempre repetidas, observadas en niños provenientes de hogares caracterizados por falta de afecto familiar y social (3,4). El maltrato físico generalmente va acompañado de insultos, amenazas, gritos, los cuales generan en el niño apatía, retraimiento, obediencia ciega, poca concentración y una relación deficiente con el entorno social (5,6).
Algunas investigaciones posteriores demostraron que en 1 de cada 4 niños menores de 2 años que sufrieron fracturas se comprobó maltrato físico y en niños mayores , se observó que el 15% eran producidas por violencia física (7). La ruptura de vísceras abdominales, las quemaduras con cigarrillos, planchas, agua caliente, son formas de castigo que se utilizan con frecuencia para inculcar un patrón de conducta (8,30). Los padres informan estos hechos como accidentes y comúnmente los atribuyen a caídas y otros traumas. Sin embargo, se ha demostrado que en menores de 5 años las caídas desde 90 cm. de altura no producen daño cerebral significativo y que la mayoría de fracturas craneanas no requieren tratamiento (9,10), lo cual hace pensar que los traumas craneoencefálicos con repercusión clínica fueron generados por mayores alturas y es importante evaluar su causa.
El maltrato infantil se ha demostrado en el 3.1% de las consultas de urgencias pediátricas del Hospital Universitario del Valle (HUV) en Cali, Colombia (11) ; en el mismo centro se encontró que el 10,7% de los niños admitidos por accidentes domésticos obedeció a maltrato (12).
El presente estudio describe la asociación entre accidentes domésticos, lesiones cervicofaciales y maltrato infantil, buscando identificar elementos que orienten al personal de salud de las unidades de urgencias pediátricas hacia la detección de este problema.
En los Estados Unidos de América, donde se dispone de una Sociedad Americana de prevención de crueldad al menor fundada desde 1875, legislaciones en todos los Estados que obligan al reporte obligatorio de cada caso de niño maltratado y agencias federales bien establecidas de protección al menor, se estima que hay de 15 a 20 casos de abuso infantil por cada caso reportado y que los médicos sólo reportan el 10% de casos de su consulta (13). Hay razones para pensar que en nuestro medio el diagnóstico global de esta entidad esta aun mas alejado de su real magnitud. El maltrato al menor generalmente progresa en gravedad con el tiempo y por eso es vital el diagnóstico oportuno y la intervención activa temprana (14, 15, 16).
Materiales y Métodos
Se revisaron las historias clínicas del archivo del Hospital Universitario del Valle con diagnósticos de lesión de causa externa con localización en cara y cuello en niños de 0 a 14 años de edad que hubieran sido valorados o no por el servicio de Otorrinolaringología (ORL) y cuya fecha de ingreso estuviera comprendida entre el 1 de Marzo de 1990 y el 30 de Abril de 1994. Se incluyeron las lesiones en región del seno frontal y oreja que son manejadas por el servicio de ORL y se excluyeron las lesiones craneales (incluyendo escalpo) las cuales son manejadas por el médico general o el neurocirujano.
Lesión de localización cervicofacial se consideró aquella que comprometía la cabeza por debajo de una línea que une la glabela con el trago y situada en cuello por encima de la clavícula.
Se encontraron 263 historias clínicas y que son objeto de otro estudio por estos mismos autores (17), se analizaron las historias con síndrome de niño maltratado y aquellas que en su revisión resultaron altamente sospechosas para este diagnóstico.
Los criterios estandarizados para sospecha de maltrato infantil que se utilizan en muchos centros son los criterios de Fontana, los cuales tiene en cuenta los siguientes aspectos : 1) Edad menor de 6 años; 2) Apariencia del niño indicativa de negligencia o descuido; 3) Distribución característica de las fracturas, señales de injurias previas indicativas de lesiones de diferentes estados de resolución ; 4) Trauma reciente de origen desconocido; 5) Historia previa de episodios similares y asistencia repetida por varios hospitales; 6) Demora injustificada en la búsqueda de asistencia médica; 7) Discrepancias en la información suministrada y la evidencia de las lesiones y/o renuencia de los padres a dar información convincente acerca de las lesiones del niño; 8) Reacción inapropiada de los padres ante la severidad de la injuria; 9) Consultas polisintomáticas y vagas del niño correspondientes a somatización por estrés económico o familiar o problemas de comportamiento social de la familia. Como puede observarse las conductas psicológicas adoptadas por el niño ante el accidente reportado, no son tenidas en cuenta en la evaluación del niño traumatizado con sospecha del maltrato (18) . Para ilustrar mas este punto se hace el reporte de cinco casos.
Se obtuvo así un total de 24 historias clínicas y de los datos obtenidos de ellas se elaboró una tabulación que registro la edad, sexo, mecanismo de trauma, hora y mes de ingreso, historia alrededor del incidente, diagnósticos asociados, estadía hospitalaria, intervención terapéutica y destino final de cada caso.
La hora de ingreso se dividió arbitrariamente en dos grupos : de las 6 :00 a las 22 :00 horas y de las 22 :00 a las 6 :00 horas. Se hizo distribución entre los días Sábados, Domingos y algunos días festivos, entre semana y también los meses de vacaciones (Diciembre, Enero, Julio y Agosto).
Resultados
De un total de 263 casos con diagnóstico de lesión por causa externa con localización cervicofacial en niños menores de 14 años atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Valle del 1 de Marzo de 1990 al 30 de Abril de 1994, tenían el diagnóstico de síndromes de niño maltratado 14 pacientes (5,3%) y fueron altamente sospechosos para maltrato 10 casos (3,8%), para un total de 9.1%. El rango de edad fue de 10 días a 12 años. El promedio de edad fue de 5.7 años.
La razón de masculinidad fue de 1.7 a 1. El mecanismo de trauma más frecuente fue accidente doméstico. Los otros mecanismos de trauma se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1
Trauma cervicofacial en el síndrome del niño maltratado. mecanismo de trauma. Hospital universitario del valle. marzo 1990 – abril 1994.
El único caso fatal estuvo asociado con abuso sexual. De los tres casos de castigo corporal con objeto, en dos se reportó estado de embriaguez del progenitor. El momento del trauma se ubicó mas frecuentemente en los días festivos o de fin de semana (59%). En dos casos no había dato de fecha. La hora de trauma más frecuente fue entre las 6 AM y 10 PM (86%) ; no hubo datos en tres casos.
En meses de vacaciones escolares y laborales se concentraron 13 casos (54%). La estancia en urgencias en promedio fue de 3 días y la estancia hospitalaria en promedio de 4.3 días.
Los diagnósticos otorrinolaringológicos de trauma y los diagnósticos asociados se presentan en la tabla 2 y 3 respectivamente.
Tabla 2
Trauma cervicofacial en el síndrome del niño maltratado. Hospital Universitario del Valle. marzo 1990-abril 1994.
Diagnósticos Otorrinolaringológicos
Varios pacientes presentaron mas de un diagnóstico de los anotados en el área de ORL. De estos 4 (16.6%) casos, dos fueron quirúrgicos por el servicio de Otorrinolaringología ; 1 (4.2%) fue intervenido por Cirugía y 1 (4.2%) intervenido por Oftalmología.
Tabla 3
Trauma cervicofacial en el síndrome del niño maltratado. Hospital universitario del valle. marzo 1990- abril 1994.
Diagnósticos asociados
Los casos del servicio de ORL fueron:
1. Paciente con herida nasal transfixiante, reporte de caso No. 5 se realizó rafia por planos en sala de operaciones bajo anestesia general. Evoluciono sin secuelas.
2. Paciente con fractura Dentoalveolar superior, niña de 11 años a la cual le colocaron un arco de Erick.
Además se presentaron dos casos más. El servicio de Cirugía le practicó toracolaparotomía exploratoria al único caso fatal y oftalmología exploró quirúrgicamente un paciente con trauma ocular y fractura supraorbitaria.
El diagnóstico mas frecuente en la región cervicofacial fue el trauma de tejidos blandos en cara 68% , seguido de las fracturas del tercio medio de la cara 16% (tabla 2).
