La Necesidad de Uniformar la recogida de datos en Cáncer de Laringe e Hipofaringe

Jesús Herranz González-Botas, MD; Mario Fernández Fernández, MD;
Carlos Vázquez Barro, MD; José Martínez Vidal, MD;

Servicio de Otorrinolaringología Complejo Hospitalario «Juan Canalejo-Marítimo de Oza» La Coruña. ESPAÑA.

Resumen

La recogida de datos quirúrgicos e histopatológicos en pacientes con cáncer es un eslabón importante para obtener información objetiva sobre los resultados terapéuticos y el pronóstico de los pacientes. A pesar de las críticas al sistema TNM, su uso es generalizado y su utilidad no ha sido reemplazada por ningún otro sistema. La necesidad de obtener información correcta y fidedigna de los casos tratados pasa por la sistematización de la recogida de datos, tanto a nivel quirúrgico como histopatológico, independientemente del profesional que realice dicha recogida. Se presenta un formato de recogida de datos, clínicos e histológicos, para cáncer de laringe e hipofaringe, basado en el utilizado en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

Palabras clave: TNM, protocolo, neoplasia, laringe, hipofaringe, cáncer

Introducción

La finalidad de la clasificación TNM es la posibilidad de agrupar pacientes en diferentes categorías pronósticas y comparar los resultados obtenidos por diferentes instituciones o mediante métodos terapéuticos diferentes.

La recogida de los datos que informen de la forma más amplia y certera posible es un elemento básico para la fiabilidad del sistema. La clasificación será satisfactoria y válida si la recogida se hace de forma uniforme, representativa del material evaluado y constante durante un largo período de tiempo. Sólo de esta manera podemos analizar datos con la seguridad de que los resultados reflejan la realidad.

La clasificación TNM tiene múltiples lagunas, pero en la actualidad es el sistema universalmente utilizado para la comparación de resultados. Ha de ser mejorado mediante la incorporación de factores que detrerminen la agresividad del tumor, o influyan en la capacidad del huésped para combatir el cáncer.

A estas deficiencias hemos de añadir aquellas derivada de una inadecuada recogida de datos. En el análisis de un caso de cáncer de laringe y/o hipofaringe intervienen dos especialistas diferentes: otorrinolaringólogo y anatomopatólogo; el otorrinolaringólogo en la evaluación clínica, y el patólogo en la valoración histopatológica. Asumimos que ambos especialistas saben cuales son los datos que han de recoger para una adecuada valoración, tanto clínica como histopatológica, de la lesión. Cualquiera que haya realizado un estudio retrospectivo en pacientes con cáncer, y haya tenido que revisar los informes clínicos y patológicos puede tener una opinión diferente de la realidad. Pueden haberse encontrado con los siguientes problemas:

1. Información insuficiente
2. Información no uniforme
3. Valoración con criterios diferentes

Esta disparidad de información es la que se pretende evitar mediante el uso de formatos protocolizados en la recogida de datos, tanto de carácter clínico como histopatológico.

La utilización de las bases de datos permiten almacenar y cruzar gran cantidad de información siempre y cuando esta esté disponible en todos aquellos casos que queramos evaluar. La recogida sistemática de información en los pacientes con cáncer requiere que esa recogida se realice de forma sistemática, uniforme y estandarizada.

El objetivo del presente trabajo es presentar el protocolo de recogida de datos que empleamos en los Servicios de Otorrinolaringología y Anatomía Patológica del Hospital Juan Canalejo de La Coruña, para la valoración clínica e histopatológica de pacientes con cáncer de laringe o hipofaringe. Comentamos algunos de los problemas frecuentes con los que nos podemos encontrar en la relación otorrinolaringólogo – histopatólogo.

La Primera Biopsia

Es importante que la biopsia de una lesión sospechosa de malignidad, cualquiera que sea su localización, sea realizada por el médico responsable de realizar el tratamiento. La valoración clínica de un paciente al que se le ha hecho una biopsia puede artefactar la imagen que de ella tenemos después. La motilidad de las cuerdas puede estar alterada como resultado del edema e inflamación a que la biopsia de lugar. De igual modo, si el otorrinolaringólogo considera necesario realizar estudios de imagen para una adecuada valoración de la lesión, estos deben elaborarse antes de realizar la biopsia, ya que los efectos de la misma pueden artefactar los resultados.

¿Qué información espero del histopatólogo?

La información que esperamos del informe del patólogo es aquella que nos ayude a determinar la naturaleza y extensión de la lesión, de manera que podamos decidir qué tratamiento es el más adecuado para el paciente. Necesitamos saber si la lesión es benigna o maligna, primaria o metastásica, qué naturaleza y clasificación histológica presenta, así como el grado de infiltración y el estado de los bordes quirúrgicos. La obtención de esta información puede ser asequible para el patólogo en muchos casos, pero en otros depende de la información clínica que acompañe a la pieza, o biopsia. Esta información adicional debe acompañar siempre al material para que podamos sacar el máximo provecho del informe histológico. Los datos básicos que debe contener esta información son:

1. Localización de la lesión: Lugar anatómico y lado (banda ventricular derecha)
2. Tamaño de la lesión
3. Número de lesiones (única o multifocal)
4. Aspecto macroscópico de la lesión (ulcerada, vegetante, superficial)
5. Datos radiológicos y de laboratorio que sean importantes.
6. Historia de otros tumores primarios
7. Tratamiento previo de radioterapia
8. Edad y sexo
9. Otros datos clínicos que puedan ser de interés

Esta información, que inicialmente puede ser considerada como excesiva, es fácilmente reflejada en dos líneas (Ej.Varón de 62 años, con disfonía de 2 meses. Úlcera de banda izquierda, con cuerda fija. Radioterapia por epidermoide de lengua móvil derecha en 1982).

Además de una información adecuada, debemos remitir al patólogo una muestra que le permita obtener todos los datos que solicitamos. Las causas más frecuentes por las que una muestra es insuficiente se muestran en la Tabla 1 (1). Por ello debemos remitir una muestra limpia, bien fijada, correctamente orientada, de tamaño suficiente y correctamente etiquetada. De lo contrario no podremos quejarnos si recibimos un informe que carezca de datos acerca del grado de diferenciación, la presencia de infiltración, infiltración vascular, todos esos datos que debemos valorar a la hora de decidir entre las opciones terapéuticas.

Tabla 1

• Errores más frecuentes que impiden un adecuado informe histológico (1)
• Artefacto de la muestra por manipulación inadecuada (cauterización, aplastamiento)
• Ausencia de material evaluable (contiene sólo necrosis, sangre, etc)
• Tejido no objeto del estudio (grasa en lugar de ganglio linfático)
• Tejido excesivamente pequeño para estudio adecuado
• Tejido sin elementos esenciales para diagnóstico diferencial
• Orientación de borde quirúrgico no especificada
• Rotulado de etiqueta del frasco y hoja de petición discordantes
• Ausencia de identificación del paciente en el frasco de biopsia

Cuando remitimos una pieza quirúrgica para evaluación histológica, el diagnóstico ya ha sido hecho y la información a obtener es la adecuación de los márgenes quirúrgicos y el estadiaje histológico de la lesión (pTNM).

Márgenes. Una vez extirpada la lesión, es difícil orientar la pieza. La ausencia de referencias anatómicas y el retraimiento del borde mucoso dificulta al patólogo la orientación y por lo tanto la identificación de los márgenes. Una identificación errónea de los márgenes de resección puede condicionar el éxito de la intervención. Por ello, la sección del especimen no debe ser realizada a no ser que el responsable sea capaz de identificar perfectamente las estructuras que está estudiando. Si esto no es así, el cirujano debe acudir y orientar la pieza, mostrando cuales son los márgenes quirúrgicos. La presencia de bordes libres, obtenidos con márgenes de seguridad suficiente, son condiciones que debe buscar el cirujano y confirmar el patólogo. Por ello el cirujano debe remitir al patólogo muestras que permitan valorar la radicalidad de la extirpación. Estas muestras han de estar perfectamente orientadas y rotuladas de manera que no exista duda sobre el margen que se está estudiando. Esta situación entraña una importancia especial en el caso de la cirugía parcial y en la cirugía mediante láser C02. La proximidad de la lesión al borde quirúrgico, la existencia de carcinoma in situ o displasia en la proximidad del margen, son elementos que pueden ser evaluados sobre un material bien conservado y no alterado por la manipulación quirúrgica.

Estadiaje patológico: A diferencia del estadiaje clínico, el estadiaje patológico no esta sujeto a la influencia subjetiva del examinador. El patólogo mide la lesión primaria, describe las estructuras afectadas, el número de ganglios afectados, a integridad de su cápsula, la presencia de reacciónes histológica de interés. Estos datos son clasificados en función de los criterios elegidos, UICC o AJC (2,3).