Endoscolpia Laringotraqueal

Guillermo Campos, M.D.*

* Profesor, Departamento de Cirugía, División de Otorrinolaringología,
Hospital Universitario de San Ignacio. Consultor, Departamento de Cirugía,
División de Otorrinolaringología, Fundación Santa Fé de Bogotá

Resumen

El examen de la laringe, y en conjunto, de la vía aérea superior, es de vital importancia para el manejo de muchas entidades que generan, no solamente disfonía, sino que también pueden constituir una amenaza para la vida del paciente.

En la actualidad los avances tecnológicos permiten la realización de procedimientos diagnósticos muy precisos, con la ventaja adicional de facilitar el archivo de imágenes, lo que constituye un soporte fundamental para la planeación y ejecución de intervenciones quirúrgicas, además de un respaldo como parte de la historia clínica, un medio que permite el mejor entendimiento por parte del paciente, y un eficaz sistema de enseñanza.

Se revisan las características de los instrumentos disponibles y de uso cotidiano por parte del autor, las indicaciones para su uso, las limitaciones y la precauciones para evitar complicaciones.

Palabras clave: Procedimientos diagnósticos, Laringe

Historia

La primera mención de la laringe en la literatura médica se atribuye a Aristóteles, quien describe el cuello, y se refiere a la laringe como “el tubo de viento”, el lugar donde tienen lugar el habla y la respiración.

Eristratos (año 250 A.C.), uno de los más reconocidos investigadores médicos de Alejandría, describió la epiglotis, y la función protectora de la misma durante la deglución. Galeno (129-200 D.C.), el médico griego probablemente más influyente de todos los tiempos, cuyos conceptos guiaron el ejercicio médico por casi quinientos años, y reconocido además por su trabajo delicado en detalles anatómicos y experimentación con animales, demostró la función de la inervación laríngea al interrumpir el chillido de un cerdo luego de cortar el nervio adecuado en el cuello (1), procedimiento descrito de nuevo muchos años después por Claude Bernard en un perro (2).

De Galeno en adelante se pueden citar numerosos personajes que contribuyeron al conocimiento de la función laríngea y de la vía aérea, tales como Leonardo Da Vinci (1519), quien describió las funciones de la laringe (3), Andreas Vesalius (1514-64), conocido por sus ilustraciones anatómicas detalladas y por la descripción de los errores en los enunciados de Galeno (4), Fabricio de Padua (1600), que dió el nombre al músculo cricoaritenoideo posterior.

Thomas Willis (1621-75) menciona los efectos de la manipulación del nervio vago sobre la laringe, el corazón y los pulmones en un perro. Giovanni Morgagni (1719) describió los ventrículos laríngeos, dió el nombre de glotis el espacio entre los pliegues vocales y también ilustró de manera muy detallada la anatomía laríngea.

La historia tomó otro rumbo y se presentó un cambio radical con la idea del profesor Español de canto Manuel García (5), cuyo invento de ver los pliegues vocales con un espejo sigue siendo de gran utilidad en laringología un siglo y medio después.

Otros métodos de observación contribuyeron al desarrollo de la endoscopia, como el invento del espejo frontal por parte de Adam Politzer (Viena, 1841), aunque su intención inicial era mejorar los métodos de observación del oído. Igualmente en Hungría, Janos Czermack, Jefe de Biología de la Universidad de Pest, construyó en 1858 un aparato que denominó “Autolaringoscopio”, y fue él quien popularizó la laringoscopia indirecta con el uso de un espejo cóncavo perforado para reflejar la luz en el espejo laríngeo (6).

El espejo laríngeo fue denominado posteriormente “laringoscopio” por Morrel Mackenzie (1827-92), quien estaba a cargo del primer hospital en Inglaterra especializado en garganta.

La necesidad de mejores métodos llevó a Horace Green (1802-1866) a utilizar una espátula para observación directa de la laringe y remoción de un pólipo, y a quien se puede considerar como el primero en realizar una laringoscopia directa (7), concepto que fue enunciado nuevamente medio siglo después por Kirstein en 1897 cuando describió la “autoscopia” (8).

Desde entonces los métodos diagnósticos y terapéuticos se han ido modificando, y lo han hecho muy rápidamente en el transcurso del último siglo con la contribución de reconocidos pioneros como Killian, Jackson, Lynch, Jako, Holinger, Brunings, Yankauer, Kleinsasser y muchos otros, pasando desde la simple observación a la visión binocular con magnificación, la visión endoscópica, y la invaluable ayuda de métodos como la estroboscopia laríngea descrita por primera vez ya hace más de un siglo (9), y sin la cual hoy es imposible hacer diagnóstico adecuado en el paciente disfónico, pues constituye una de las técnicas más prácticas disponibles para el examen clínico de la laringe (10).

La asociación de endoscopia y video ha significado un gran avance y recientemente la posibilidad de manejar imágenes digitales, las ayudas de imágenes diagnósticas que permiten la endoscopia virtual y las reconstrucciones tridimensionales, el uso de diferentes tipos de rayo laser, y el avance en el desarrollo de instrumental de microcirugía, condiciones todas que son favorables para al manejo de la patología laringotraqueal.

Sin embargo tenemos mucho trabajo por delante en el mejoramiento de técnicas quirúrgicas, transplante, control de cicatrización, crecimiento de tejidos, reinervación, control neuromuscular y otro gran número de desafíos que esperan a las futuras generaciones.

Métodos Diagnósticos

Existen varias opciones, y la selección del método apropiado depende de las necesidades del caso específico:

– Espejo Laríngeo
– Endoscopios: Flexibles
………………………Rígidos: De 70 grados
………………………De 90 grados
– Broncoscopios rígidos
– Endoscopios para broncoscopia
– Laringoscopios quirúrgicos
– Microscopio

– Instrumentos para mejorar la observación y facilitar el archivo de imágenes:

…………………….Estroboscopio
…………………….Sistemas de video
…………………….Digitalización de imágenes

Laringoscopia Indirecta

Es quizás el método más conocido y de uso rutinario, y a pesar de los grandes avances tecnológicos, una laringoscopia indirecta bien realizada nos da información muy importante, y debe ser siempre el primer paso del examen.

Ventajas:

Brinda la posibilidad de una adecuada y precisa valoración de todas las estructuras de hipofaringe y laringe, específicamente en lo que se refiere al aspecto general, el color, el tamaño, y la idea general de la función.

Desventajas:

No permite la valoración funcional (patrón vibratorio de los pliegues vocales). Muchos cambios estructurales, especialmente a nivel de los pliegues vocales, pueden pasar desapercibidos o confundirse fácilmente, razón por la cual se diagnostican entidades como “nódulos laríngeos” con tanta frecuencia; recordemos que cualquier lesión unilateral que comprometa el borde libre de un pliegue generará una reacción inflamatoria en el pliegue contralateral, pero no todas las lesiones que den esta imagen se pueden considerar nódulos, y por lo tanto la simple laringoscopia indirecta no es adecuada para hacer diagnóstico definitivo específicamente cuando estamos estudiando un paciente con disfonía, concepto que es aplicable a todos los métodos de observación que no cuenten con luz estroboscópica. La otra gran desventaja es que en ocasiones la observación es limitada, bien sea por factores anatómicos (apertura oral, tamaño y posición de la base de la lengua, tamaño y posición de la úvula, etc), por falta de colaboración del paciente, o por reflejo nauseoso.

Recomendaciones para el uso del espejo laríngeo:

1. Posición del paciente y el examinador: El paciente debe estar sentado en una silla cómoda, inclinando el tronco hacia adelante, con la espalda recta y el cuello hiperextendido, con discreta elevación de la cabeza. El examinador debe estar sentado en una silla de altura graduable para acomodarse y permitir la mejor observación de acuerdo con la estatura del paciente, con su mano izquierda debe sujetar la lengua con una gasa alrededor de la misma, aprisionándola suavemente con sus dedos pulgar y medio y utilizando el dedo índice para elevar el labio superior y de esta manera facilitar la observación (Figura 2 a), método que también es aplicable a la endoscopia realizada con endoscopios rígidos. En caso de haber dificultades con la lengua, generalmente determinadas por elevación de la base de la misma durante el examen, se puede utilizar un bajalenguas sostenido con la misma mano que tracciona la lengua para deprimirla y permitir un mejor acceso a la faringe (Figura 2 b). En algunas condiciones es útil ocluir las fosas nasales para obligar al paciente a respirar por la boca .

Figura 2. Manejo de la cavidad oral para facilitar la observación.

2. Tipo de espejo: Idealmente el examen se debe practicar con espejos de tamaño mediano (recomendable el No. 3 o 4 para adultos y el 0 para niños), puesto que un espejo de este tamaño molesta menos al paciente, es más fácil de maniobrar, y es posible ubicarlo en una posición más baja para observar mejor las estructuras y en especial la comisura anterior. Igualmente se puede rotar con facilidad permitiendo una muy buena visualización de toda la cavidad (Figura 3).

Figura 3. Espejo laríngeo

3. No es necesario utilizar anestesia tópica sino únicamente en los casos en que el reflejo nauseoso es incontrolable. La gran mayoría de las laringoscopias en el consultorio (incluídas las realizadas con endoscopios rígidos) se pueden practicar sin necesidad de anestesia.
4. Remover prótesis dentales (accidentalmente se pueden desprender al contacto con el instrumento).
5. Revisar de manera rutinaria la integridad del instrumento puesto que el desgaste puede debilitar el punto de soldadura al soporte y accidentalmente el espejo se puede desprender y caer en la vía aérea.