Complicaciones de la Fístula Traqueo-esofágica Fonatoria

Faubel M., MD; López R., MD; Seijas T., MD; Dalmau J., MD; Guallart F., MD; Murcia V., MD
Servicios de O.R.L. – Hospital Dr. Peset, Valencia.

Resumen

La fístula traqueoesofágica representa el mayor avance en la rehabilitación vocal de los laringectomizados. La tasa de complicaciones es mínima, y su morbilidad insignificante, lo cual hace que sus resultados sean excelentes. Presentamos nuestra experiencia en un grupo de 324 pacientes, intervenidos mediante nuestra técnica durante el período de tiempo comprendido entre 1985 – 1996.

Palabras clave: Fístula traqueoesofágica. Complicaciones

Introducción

La fístula traqueoesofágica es actualmente el mejor método para la rehabilitación vocal tras laringectomía total, ya que consigue la fonación en el 80-90% de los casos (1,2), con una tasa de complicaciones que oscila entre el 18 – 25% (2,3). La mayoría son complicaciones menores, es decir sin repercusión a nivel sistémico. En este grupo se destacan, las granulaciones, el desplazamiento, ampliación y emigración de la fístula, las estenosis del estoma y la salida de saliva alrededor de la prótesis. Pero además de ellas, se han publicado otras de mayor envergadura, como la septicemia, neumonía por aspiración, perforación esofágica, neumomediastino con absceso mediastínico, celulitis y osteomielitis cervical (2, 4 – 9).
En favor de esta técnica hay que decir que, las complicaciones mayores suelen presentarse tras la realización de una fístula traqueoesofágica secundaria por la distorsión que sufre la anatomía de la zona cervical tras la laringectomía (4,5).

Presentamos en este trabajo una recopilación de las complicaciones encontradas en un estudio realizado en 324 pacientes intervenidos durante el período de tiempo comprendido entre 1985-1996, intervenidos con nuestra técnica (10).

Material y Métodos

Se describen las complicaciones que encontramos en un grupo de estudio formado por 324 pacientes intervenidos con nuestra técnica (10), durante el período de tiempo comprendido entre 1985-1996.

Estas complicaciones hemos intentado agruparlas en:

a) Mayores: Aquellas que tiene repercusión en el estado general del paciente.
b) Menores: Aquellas que solo tienen una repercusión local.
Al mismo tiempo estas las hemos dividido según su localización en:
1) Complicaciones del estoma
2) Complicaciones de la fístula
3) Complicaciones de la prótesis

Comenzaremos con la descripción de las complicaciones menores, pues son las más frecuentes:

Complicaciones Menores:

Estas las podemos dividir en:

Complicaciones referentes al Estoma

Entre estas vamos a encontrar;

a) Cambios en el diámetro del estoma. Suelen ocurrir según la literatura consultada en un 22.7% de los casos (11)

1) Estenosis: Según la bibliografía consultada, se produce en 19% de los casos (13). La tendencia a la estenosis va a depender de múltiples factores como:

Edad: La estenosis es más frecuente en individuos jóvenes, con cartílagos traqueales relativamente blandos y rodeados de un tejido conjuntivo fibroelástico activo. Los pacientes de mayor edad con una tráquea más dura tienen una tendencia muy limitada a la estenosis (12).

Tallado del estoma: Si la fístula traqueoesofágica se realiza al tiempo de la laringectomía cortaremos la tráquea en bisel o en ángulo de 45º, procurando que el diámetro del estoma no sea superior a 3 cm. La sutura de la tráquea a la piel se realizará a tensión, sobre todo en la parte superior del estoma, para agrandar esta porción, con ello las posibilidades de estenosis serán mínimas (12).

Otros agentes etiológicos que intervienen en la estenosis son: la traqueostomía previa a la realización de la fístula, la infección repetida del estoma por la secreciones bronquiales, la presión excesiva y la radioterapia post-cirugía (14,15).

Esta complicación, da lugar a la dificultad en el cambio de la prótesis (8). Se soluciona colocando una cánula del número ocho durante un período de tiempo que va desde 2-4 meses y si ello no fuera suficiente, se ampliará el estoma con dos incisiones a la 10 y a las 12, o mediante Zplastia, y posteriormente se introducirá una cánula del número 8 durante 4 meses (13).

En nuestros pacientes no hemos visto una excesiva tendencia a la estenosis, quizá sea porque realizamos una sección de la tráquea en bisel.

2) Dilatación: Es poco frecuente, pero cuando el diámetro del estoma es superior al diámetro del dedo, se producirá el cierre incompleto del estoma al inicio de la fonación, ello reduce la cantidad y la presión del aire que llega al esófago, que dificulta el inicio de la conversación.

La retirada provisional de la cánula, suele producir una disminución del calibre, si no conseguimos así la reducción, se procederá a la plástia del estoma. (11)

Complicaciones referentes a la Fístula

Son las más frecuentes, entre ellas encontramos:

1. Granulomas: Es una de las complicaciones más frecuentes, la encontramos en un 30.2% de nuestros pacientes. Es debido a una reacción inflamatoria reactiva al cuerpo extraño que supone la prótesis, junto con los traumatismos repetidos producidos por la oclusión del estoma, el consiguiente roce de la prótesis con la fístula, y las infecciones repetidas producidas por hongos o bacterias, que colonizan la prótesis (3,11). Si los granulomas son de gran tamaño pueden producir una obstrucción completa de la prótesis, impidiendo la fonación (7,8) (Figura 1).

Figura 1 Granuloma

La solución a este problema es fácil, basta con la resección del granuloma y la cauterización con nitrato de plata del lecho, o la inyección submucosa de esteroides (8,15).

2. Tunelización: Es una rara complicación, que solo hemos visto en uno de nuestros pacientes, en ellas la fístula se evagina y forma como un túnel alrededor de la prótesis, pensamos que podría ser debido al roce de la prótesis con la pared posterior faringea.

3. Agrandamiento de la fístula: Se presenta en un 11.1% de nuestros pacientes y según Andrews en un 6% de los casos. Es una de las complicaciones más frecuentes y descrita en toda la bibliografía consultada. Se observa sobre todo en pacientes irradiados (15). Clínicamente se manifiesta por la salida de líquidos alrededor de la prótesis lo que produce tos, irritación traqueal y neumonía por aspiración (2). Su tratamiento es retirar la prótesis por un par de días, colocando una sonda nasogástrica al paciente para alimentarlo. Al mismo tiempo se cauterizan los bordes de la fístula, con nitrato de plata (2,7,8). Si esto no es suficiente, se puede inyectar colágeno, para aumentar la tensión en los bordes de la fístula. Si no conseguimos el estrechamiento, se procede al cierre quirúrgico con colgajos musculares vecinos (16) (Figura 2).

Figura 2 Agrandamiento de la Fístula

4. Emigración de la fístula: Según Andrews ocurre en un 1.9% de los casos. Estos cambios de situación de la fístula con respecto al traqueostoma pueden ser:

a) Lateralización de la fístula. Es la forma más frecuente, generalmente se produce por la tracción continuada que el paciente ejerce sobre la prótesis. No tiene ningún significado en la fonación, pero sí puede dificultar el cambio de la misma. Se soluciona cambiando la tracción de la prótesis al lado contrario.

b) Descenso de la fístula: Se produce por la presión ejercida sobre la prótesis. El orificio puede descender hasta un punto excesivamente bajo que dificulte el recambio de la prótesis y la fonación. Se soluciona dejando cerrar la fístula y volviendo a realizarla (12).

c) Ascenso de la fístula. La fístula puede llega a ascender tanto que se exteriorice. La causa es una presión excesiva del dedo para ocluir el traqueostoma . Esta complicación dificulta la fonación, ya que requiere una flexión excesiva del cuello del paciente, para que el aire procedente de la tráquea entre en el esófago. La solución es la misma que con las fístulas bajas (Figura 3).

Figura 3 Ascenso de la Fístula

Complicaciones referentes a las Prótesis

1. Colonización de la prótesis por hongos, generalmente Cándidas. Ocurre en un 6% de los casos. La silicona tiene unas excelentes propiedades mecánicas, pero es susceptible de ser colonizada por hongos, estos forman concreciones duras en la porción esofágica de la prótesis, lo que da lugar a una obstrucción del flujo de aire y a un aumento de la resistencia, al paso del aire, que se manifestará en una disminución de la calidad de la voz. Esta colonización se ve favorecida por la disminución de la salivación en los pacientes irradiados. Se soluciona cambiando la prótesis, pues la administración de antifúngicos no da resultados satisfactorios (3,7,8,17-19).

2. Rotura de la prótesis. La rotura del anillo externo puede dar lugar a la deglución de la prótesis, y la rotura de las lengüetas a la salida del líquidos a través del orificio interno. Todo ello se subsana con el cambio de la prótesis.

3. Choque de la prótesis con la pared posterior de la hipofaringe, lo cual daría lugar a la rotura frecuentes de las lengüetas de la prótesis, que se manifestará por la salida de líquidos a través de la prótesis y una fonación dificultosa. Ello obliga a un cambio más frecuente de la misma.

Hay autores (2), que dicen que el traumatismo constante de la prótesis contra la pared posterior esofágica sería la causa de las estenosis faríngeas, que se resuelven mediante dilataciones.

4. Inversión de la prótesis. En los estudios radiológicos realizados tras la colocación de la prótesis, nos dimos cuenta que un 10% de los pacientes, giraban su prótesis, lo cual producía en algunos casos imposibilidad para iniciar la fonación, pero en otros pacientes, no producía ningún problema, es decir al tenerla girada 180º, no presentaban en ningún momento problemas de goteo salivar. Al principio lo relacionamos con la existencia de una hiperpresión en el segmento faringo-esofágico, o con la ampliación de la fístula, pero tras la realización de estudios manométricos, se vio que no tenia explicación.

5. Extrusión de la prótesis. Según Trudeau – Schuller, se da en un 32% de los casos. La verdad es que es una complicación frecuente, pero que rara vez da lugar al cierre de la fístula, pues el paciente mismo se vuelve a reinsertar la prótesis, sin problemas. Si el paciente no puede, se intenta la dilatación de anillo fistular, bajo anestesia local, y se vuelve a introducir la prótesis. Normalmente se produce en pacientes con poca motivación y baja inteligencia (7).

6. Bloqueo de la prótesis por las secreciones bronquiales. Esta complicación aparece especialmente en pacientes irradiados, con patología pulmonar previa. Se soluciona con hidratación mantenida y la limpieza frecuente de la prótesis. Los mucolíticos son poco eficaces.

Complicaciones Mayores

En nuestro comienzo, tras la realización de una punción secundaria, tres pacientes presentaron: mediastinitis, celulitis – absceso cervical y neumonía por aspiración con absceso pulmonar.

De todos es bien conocido que tras la laringectomía total se produce una distorsión de las estructuras que quedan en el cuello, pudiendo encontrar una rotación del esófago, una medialización de las carótidas e incluso una fibrosis de las paredes de la faringe, por ello deberiamos realizar estudios radiológicos y fibroscopia del segmento faringoesofágico, antes de realizar una punción secundaria (4,5).

Conclusiones

Consideramos que nuestra técnica es una buena técnica pues, con ella conseguimos más de un 90% de buenos resultados fonatorios, con complicaciones mínimas. Para ello seguimos selección rigurosa de los pacientes y realizamos las pruebas complementarias, necesarias para conocer las características y la localización exacta del segmento faringo-esofágico, pieza fundamental en el restablecimiento de la voz.

Abstract

Tracheo – oesophageal puncture represents a major advance in the rehabilitation of the post – laringectomy – patient. The complication rate has been minima, the morbidity insignificant and the results good.

From 1985 to 1996, the records of 324 patients who han undergone pharyngo-oesophageal fistula (PEF) for voice restoration after total laryngectomy, we reviewed for problems due or relating to PEF.

Keywords: Tracheo-oesophageal puncture. Complications

Correspondencia: Dra. Marta Faubel Serra, Avda Virgen de Lidon 44, 5º 12003 – Castellón- Spain

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