Resultados de la Cirugía del Hiperparatiroidismo Primario

Eduardo Morera, MD*; M.García Pallarés, MD*;
R.Bernáldez, MD**;C.Hidalgo***;A.Navas, MD**** y J.Gavilán, MD*****.

* Médico Interno Residente, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.
** Médico Adjunto, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz.
*** Químico Interno Residente, Servicio de Bioquímica Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.
**** Médico Interno ResidenteServicio de Medicina Preventiva Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.
***** Jefe de Servicio, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.

Resumen

Objetivos: Estudiar las características clínicas de los pacientes intervenidos por hiperparatiroidismo primario, la curación a largo plazo, tanto bioquímica como sintomática, así como la mejoría subjetiva en la calidad de vida. Métodos: Desde enero de 1992 a diciembre de 1996, 69 pacientes fueron operados por hiperparatiroidismo primario en el Servicio de O.R.L. del Hospital Universitario La Paz; 52 de ellos (76%) fueron citados en nuestra consulta para ser sometidos a una exploración O.R.L. rellenar un cuestionario y serles realizado un estudio completo del metabolismo fosfocálcico. Resultados: Un 14,7% de nuestros pacientes se encontraba asintomático en el momento del diagnóstico de su hiperparatiroidismo primario; 48 de los 52 pacientes (92,3%) normalizaron su metabolismo fosfocálcico tras recibir tratamiento quirúrgico. La mejoría sintomática, excepto para la litiasis renal de repetición, no alcanzó nivel de significación estadística. Un 67,4% de las personas operadas refirió mejoría en su calidad de vida. Conclusiones: La paratiroidectomía es una intervención efectiva y satisfactoria para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario.

Palabra clave: Hiperparatiroidismo – Primario – Tratamiento

Introducción

El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de hipercalcemia en el paciente no hospitalizado. Su incidencia es de aproximadamente 1% de la población adulta, afectando fundamentalmente a mujeres mayores de 40 años (1).

El diagnóstico viene dado por una elevación del calcio sérico (Ca > 10,4 mg/dl) acompañada de unos niveles de PTH sérica en el límite superior de la normalidad o por encima de ésta (PTH ≥ 40 pg/dL). El estudio bioquímico del paciente también muestra alteraciones en la fosfatemia, fosfaturia y calciuria (2).

El origen de la patología es un aumento primario de la secreción de PTH debido a la presencia de un adenoma o una hiperplasia de las glándulas paratiroides. En menos del 1% de los casos la hipercalcemia es debida a un carcinoma de paratiroides.

La clínica de presentación se caracteriza por la alteración del metabolismo fosfocálcico inducida por la hipersecreción de PTH. La osteopatía y la litiasis renal de repetición son los síntomas de presentación más frecuentes, si bien un porcentaje considerable de pacientes, que según la serie varía de un 5 a un 80%, se encuentran asintomáticos (3, 4) y son diagnósticados por el hallazgo analítico de hipercalcemia concurrente con niveles altos de PTH.

El tratamiento idóneo del hiperparatiroidismo primario es la cirugía, que en manos experimentadas cura más del 90% de los casos (5, 6, 7, 8, 9, 10). En el caso de hipercalcemias leves, asintomáticas y en pacientes de edad avanzada es aconsejable el seguimiento, con monitorización periódica de los niveles de calcio, así como el ejercicio y una dieta sin exceso de calcio (1).

El propósito de este trabajo es analizar los resultados de la cirugía del hiperparatiroidismo primario, prestando atención no sólo a la normalización del metabolismo fosfocálcico, sino también a la mejoría sintomática y al incremento subjetivo de la calidad de vida. La gran disparidad en las cifras publicadas sobre el porcentaje de pacientes asíntomaticos en el momento del diagnóstico, nos hizo investigar también cuantos de estos pacientes eran verdaderamente descubrimientos analíticos casuales, en ausencia de cualquier signo o síntoma asociado a la patología.

Pacientes y Métodos

Desde enero de 1992 a diciembre de 1996, se han intervenido 69 pacientes afectos de hiperparatiroidismo primario en el Servicio de ORL del Hospital Universitario La Paz, todos ellos únicamente por dos cirujanos de la Sección de Cirugía Cervical del Servicio.

Se hizo una revisión de la historia ORL de cada uno de estos pacientes y todos aquellos que pudieron ser contactados telefónicamente (54 pacientes, 78%) fueron citados en nuestra consulta. De los 15 pacientes restantes 2 habían muerto por causas ajenas a la patología en estudio, uno por cáncer gástrico y el otro por cáncer de colon.

De los 54 pacientes contactados, 52 acudieron a la cita y 2 no pudieron hacerlo debido a dificultades de desplazamiento en relación con enfermedades intercurrentes, independientes del hiperparatiroidismo primario; no obstante, el cuestionario fue realizado telefónicamente también en estos pacientes.

A los 52 pacientes que acudieron a consulta (76%) se les realizó una exploración ORL completa, incluyendo una exploración estroboscópica de la laringe. A cada uno de ellos se le entregó un volante de analítica con petición de hemograma, estudio bioquímico estándar y estudio del metabolismo fosfocálcico en el que se incluyó análisis de orina de 24 horas y medición de PTH por radioinmuinoanálisis. En 4 de estos pacientes no fue posible hacer la medición de PTH debido a problemas en la conservación de los sueros.

En el cuestionario realizado a cada paciente se recogió la presencia de sintomatología asociada al hiperparatiroidismo (alteraciones óseas, gastrointestinales y neurológicas, litiasis renal de repetición, hipertensión arterial, alteraciones oculares e insuficiencia renal) pre y postquirúrgicamente, así como la mejoría subjetiva en la calidad de vida, pregúntandoles si consideraban que ésta había empeorado, permanecía igual, había mejorado un poco o había mejorado mucho tras la cirugía.

El estudio descriptivo se realizó utilizando la media, la desviación estándar (DS) y los valores máximo y mínimo en el caso de variables continuas, y proporciones y tablas de frecuencias para las variables cualitativas. La comparación de la mejoría de la sintomatología pre y postquirúrgicamente se estableció utilizando el test de 2 colas de la Chi cuadrado de Pearson con corrección de Yates, considerando significación estadística para p<0,05. Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS versión 8.0.

Resultados

De los 52 pacientes estudiados, 42 (80%) fueron mujeres. La edad media fue de 55 años (DS=13,4 a.) con un rango de edades de 22 a 87 años y un claro predominio de mujeres en la 5ª y 6ª décadas de la vida (47,5% del total de pacientes). Los valores bioquímicos más importantes están resumidos en la tabla 1.

Tabla 1 Características bioquímicas de los pacientes.

MEDIA	+ DS	MÁXIMO	MÍNIMO
Calcemia Fosfatemia Calciuria total  PTH sérica	11,4 + 1,1 mg/dL 2,6 + 0,6 mg/dL 4,96 + 2,4 mg/Kg/24 h 148 + 119,8 pg/mL	15,2 mg/dL 4,1 mg/dL 9,4 mg/Kg/24 h 892 pg/mL	9,4 mg/dL 1,7 mg/dL 1,9 mg/Kg/24 h 44 pg/mL

En 38 (73%) de los 69 pacientes se realizó la resección de un adenoma y en los 14 casos restantes (27%) se halló una hiperplasia glandular, llevándose a cabo una resección subtotal en 9 (17%) de ellos y en los otros 5 (10%) una resección total con autoimplante.

Los síntomas más frecuentes fueron la litiasis renal de repetición y las alteraciones óseas, entendiendo éstas como dolor y fracturas patológicas, y excluyendo las alteraciones no justificables por el hiperparatiroidismo. La tabla 2 muestra un resumen de la frecuencia de cada una de las manifestaciones asociadas a la enfermedad.

Tabla 2 Frecuencia de presentación de los síntomas más importantes

1) Estudio del metabolismo fosfocálcico postquirúrgico: 48 de los 52 pacientes estudiados (92,3%) tenían unas cifras postquirúrgicas de calcio y fósforo en sangre y orina, así como de PTH sérica normales. Uno de los pacientes presentaba una recidiva de su hiperparatiroidismo y estaba siendo controlado por su endocrinólogo. En 3 de los 52 pacientes (3,6%) se produjo un hipoparatiroidismo postquirúrgico definitivo; 1 de ellos era un paciente con una tiroiditis de Hashimoto asociada en el que fue necesario realizar una tiroidectomía total además de la extirpación del adenoma; otra paciente sufría una acromegalia aparte del hiperparatiroidismo (síndrome de M.E.N. tipo IIa) y el tejido paratiroideo que se le reimplantó en el antebrazo no fue viable; en el último de los pacientes se llevó a cabo una resección de adenoma sin que existiera ningún factor que aumentase el riesgo de fracaso quirúrgico.

La tasa de curación bioquímica completa del hiperparatiroidismo primario tras recibir tratamiento quirúrgico en nuestro servicio es del 92,3%.

2) Estudio de la mejoría clínica postquirúrgica: El único signo que experimentó una mejoría estadísticamente significativa tras la cirugía fue la litiasis renal de repetición que desapareció en prácticamente todos los casos. En el resto de los signos y síntomas asociados a la enfermedad se observó una mejoría que no alcanzó niveles de significación estadística o, en algunos casos, no se evidenció variación. En la figura 2 se puede apreciar esquemáticamente la prevalencia de las manifestaciones clínicas antes y después de la cirugía.

Figura 2. Mejoría clínica postquirúrgica.

3) Estudio de la mejoría en la calidad de vida: De los 54 pacientes que rellenaron el cuestionario, 23 (42,6%) respondieron que se hallaban igual que antes de la cirugía, 15 (27,7%) señalaron alguna mejoría y 16 (29,3%) una gran mejoría. Aquéllos afectos de litiasis renal de repetición fueron los que reportaron una mejoría más clara (76%), la cual alcanzaba rango de significación estadística (p=0,02), mientras que los que entraban en la categoría de diagnóstico analítico casual respondieron en su mayor parte (71,4%) que no habían experimentado mejoría alguna.

No se encontró relación estadísticamente significativa entre el resultado anatomopatológico definitivo (hiperplasia o adenoma) y la curación bioquímica o la mejoría sintomática.

Ningún paciente reportó empeoramiento postquirúrgico en su calidad de vida, ni siquiera aquellos en los que se produjo un hipoparatiroidismo definitivo.

Discusión

Desde los estudios de cohortes de Palmer (11, 12) publicados en los años 80, sabemos que el hiperparatiroidismo primario, incluso en grado leve, se asocia a una reducción en la esperanza de vida, fundamentalmente debido a un aumento de la morbimortalidad cardiovascular y de la incidencia de cáncer (13).

El Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos reunió en abril de 1991 en Bethesda, Maryland, a un grupo de expertos en hiperparatiroidismo de distintas especialidades con el fin de sentar los criterios de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta patología (14). Aunque se establecía la necesidad de individualizar cada caso, el grupo de expertos recomendó la cirugía como tratamiento de elección en la mayor parte de los pacientes, reservando la abstención quirúrgica para casos muy seleccionados, en los cuales se hace necesario un estrecho seguimiento. La baja morbimortalidad asociada a la cirugía (6), así como la alta tasa de curación cuando se realiza por cirujanos experimentados (más del 90%), favorecen el enfoque quirúrgico del tratamiento (5, 7, 8, 9, 10), a pesar de que aún no esté demostrado que la curación bioquímica del hiperparatiroidismo se asocie a una disminución de la tasa de mortalidad en estos pacientes (15)

Existe controversia sobre el concepto de hiperparatiroidismo asintomático, que en algunas series supone hasta el 80% de los pacientes (4). En el estudio realizado por Clark y cols. (3) dividieron la clínica en síntomas y condiciones asociadas y se reporta únicamente una incidencia del 4,7% de pacientes con diagnóstico analítico que se encontraban libres de cualquiera de las manifestaciones. En nuestra serie el grupo de pacientes asintomáticos es también muy reducido en comparación con otras series (14%) y pensamos que realizando una anamnesis completa es poco frecuente no hallar sintomatología relacionada con la enfermedad (16, 2). No obstante, excepto algunas condiciones como la litiasis renal de repetición o la desmineralización ósea, la mayoría de las manifestaciones clínicas guardan una relación menos directa con la hipersecreción de PTH y por lo tanto su mejoría tras el tratamiento quirúrgico es menos llamativa (10).

La técnica quirúrgica realizada en nuestro servicio en caso de adenoma es la resección de éste y en caso de hiperplasia glandular, la paratiroidectomía subtotal. No solicitamos estudios de localización en una primera intervención (17, 18) y consideramos importante, en el caso de realizar una resección de adenoma, la exploración quirúrgica bilateral para evitar en lo posible el riesgo de dejar pasar un adenoma doble (19, 20).

Las paratiroidectomías totales con autoimplante en el músculo esternocleidomastoideo o en el supinador largo se reservan para los casos de hiperplasia en los que al realizar la resección subtotal del tejido paratiroideo quede comprometida por la manipulación quirúrgica la viabilidad del resto glandular remanente. No hemos encontrado relación estadística entre el tipo de alteración encontrada o la técnica quirúrgica empleada y el éxito del tratamiento.

El índice de morbilidad asociado a la cirugía de paratiroides es mínimo; en esta serie existe un 5% de hipoparatiroidismos definitivos y no tenemos ningún caso de parálisis recurrencial permanente. La tasa de curación de la enfermedad es del 92,3%, cifra habitual en los servicios con experiencia en el manejo de esta patología (5, 6, 20).

A pesar del alto porcentaje de curación bioquímica a largo plazo es interesante ver cómo la clínica mejora en algunas manifestaciones concretas, como la litiasis renal, mientras que otras no se ven prácticamente modificadas tras la cirugía (21, 10). Posiblemente la existencia de una hipercalcemia prolongada, aunque en muchos casos asintomática, produzca alteraciones en órganos como el sistema nervioso central y el aparato cardiovascular de carácter irreversible (5), alteraciones que se van a relacionar con la reducción en la esperanza de vida de las personas en las que la enfermedad es dejada a su libre evolución (11, 12).

Por todo ello encontramos justificado realizar tratamiento quirúrgico en la gran mayoría de los hiperparatiroidismos primarios, sobre todo en pacientes jóvenes aunque tengan cifras de calcio y PTH séricos cercanas a la normalidad y se encuentren completamente asintomáticos (5, 13).

La poco llamativa mejora subjetiva en la calidad de vida reportada en el estudio (56%) puede ser en parte debida al alto porcentaje de pacientes oligosintomáticos que son tratados con cirugía (22). En el análisis estadístico realizado pudimos apreciar cómo había una diferencia significativa en el grado de mejoría postquirúrgica entre el grupo de pacientes con litiasis renal de repetición o manifestaciones óseas y grupo de pacientes asintomáticos. La baja morbilidad asociada a la cirugía justifica la ausencia de pacientes que refirieran un empeoramiento de su estado general tras el tratamiento.

Conclusiones

1. Pocos pacientes aquejados de hiperparatiroidismo primario pueden considerarse como completamente asintomáticos.
2. El tratamiento quirúrgico realizado por cirujanos con experiencia en cirugía de paratiroides proporciona unas tasas de curación por encima del 90%. La morbilidad postoperatoria es mínima.
3. La mejoría sintomática, excepto para algunas manifestaciones concretas, no es muy significativa.
4. La mejoría subjetiva en la calidad de vida del paciente guarda relación con la clínica previa.
5. Es necesario un seguimiento más largo para comprobar si realmente la corrección quirúrgica del hiperparatiroidismo primario se asocia a una disminución en la morbimortalidad cardiovascular y a una equiparación de la esperanza de vida de estos pacientes con la de la población general.

Correspondencia: Eduardo Morera Serna. Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana 261. Madrid 28046. España.

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