Propuesta de Nueva Clasificación en Lesiones del LCI

Clasificación Lesiones Ligamento Colateral Interno

Ante la variedad de la presentación de los cuadros de las lesiones y la preocupación en que se encuentra el médico en ocasionese para poder delimitar el grado de la lesión. Su pronóstico y enfoque terapéutico se ha decidido proponer una modificación de la clasificación basada no sólo en la clínica sino en los diferentes comportamientos observados durante la rehabilitación.

1. Grado I o leve:

Distención de las fibras con microlesiones. Sin inestabilidad comparativa o menor de 5 mm. Dolor local generalmente distal. Presencia o no de edema o equímosis localizado. Dolor con maniobras valgizantes en 0 ó 30º. Rangos de movilidad articular conservados con mínimo o ningún dolor. Incapacidad menor de 8 días.

2. Grado II o moderado:

Ruptura parcial del ligamento. Dolor que puede ser localizado o generalizado, con presencia de edema y/o equímosis, que produce incapacidad funcional. Disminución de los rangos de movilidad articular. Inestabiliad y dolor con maniobras valgizantes en 0 y 30º de flexión. Bostezo de 5 – 10 mm comparativo.

2a. Compromiso de un pequeño porcentaje de fibras:

El edema y/o equímosis generalmente es localizado. El dolor no impide los arcos de movimiento aún cuando se encuentra presente. Fuerza isquiotibiales conservada o levemente disminuida. Inestabilidad menor de 7 mm comparativa. Incapacidad de dos semanas.

2b. Compromiso de mayor del 50% de las fibras:

El edema y/o equímosis generalmente no localizado. Efusión intraarticular sin evidencia de lesiones concomitantes. Dolor que limita los arcos de movimiento. Fuerza de isquiotibiales muy disminuida y aprensión. Inestabilidad entre 7 y 10 mm comparativa. Incapacidad mayor de dos semanas hasta treinta días aproximadamente.
2c. Lesión grado 2a ó 2b asociada a lesión intraarticular.

3. Grado III o severo:

Edema y equímosis con efusión intra-articular. Incapacidad funcional. Dolor en reposo y con leve movilización articular (puede existir caso en que no exista dolor) inestabilidad mayor de 10 mm.

3a. Grado III sin lesión asociada

3b. Grado III con lesión asociada

Rehabilitación

Reparación Ligamentaria

Existen tres fases de reparación las cuales han de ser tenidas en cuenta para una correcta aproximación durante la rehabilitación ligamentaria.

Fase I:

Proceso inflamatorio. (Duración 72 horas) Se realizan los siguientes procesos:

• Formación del hematoma y liberación de sustancias quimiotácticas.
• Retracción del muñón quedando con bordes en cepillo.
• Migración celular con respuesta leucocitaria, monocítica y fibroblástica.
• Producción de colágeno inmaduro y proteoglicanos a partir de los fibroblastos, formando un tejido cicatricial.

Fase II:

Proliferación celular y de matriz (duración 6 semanas).

• Organización del coágulo de fibrina.
• Tejido de granulación friable y vascularizado
• Aumento de celularidad y producción de colágeno inmaduro (tipo I).
• Aumento de las propiedades mecánicas de la cicatriz.

Fase III:

Proceso de remodelación y maduración de la cicatriz (Duración de 3 a 12 meses).

• Disminución relativa de la celularidad y vasculatura.
• Disminución relativa del metabolismo celular.
• Alineación y maduración de las fibras de colágeno.
• Aumento progresivo de la capacidad mecánica del tejido.

Tal vez uno de los aspectos más importantes en cualquier proceso de rehabilitación es la independencia de cada uno de los tratamientos. Existen varios protocolos par tal fin, unos más agresivos mientras otros son más conservadores. Sin embargo quien adapta finalmente este proceso es el médico de acuerdo a cada paciente.

Son ellos dos basados en los conocimientos científicos y la sintomatología del paciente quienes llenan los criterios de progresión para avanzar a la siguiente fase de la rehabilitación. Es por tanto indispensable una buena valoración tanto mecánica, como psíquica de cada uno de los pacientes.

Existen dos principios a tener en cuenta: El primero es no causar más daño durante las primeras fases de tratamiento considerando la inmovilización como método de protección.

El segundo es la aceleración de la reparación del tejido lesionado por medio de fisioterapia apropiada. Woo et al. investigaron las complicaciones de la inmovilización prolongada seccionando el ligamento colateral interno en caninos encontrando reabsorción ósea subperióstica, que debilita la inserción ligamentaria posterior a estas inmovilizaciones prolongadas. Noyes et al. a su vez encontraron resultados similares con las inmovilizaciones prolongadas en tratamientos de ligamento cruzado anterior.

Snowden y Buschbacher afirman por su parte que a inmovilizaciones prolongadas han causado pérdida de paralelismo de las fibras de colágeno:

Alteraciones en el alineamiento celular y aumento del desorden de la organización de la matriz. “Estos cambios dan lugar a una disminución de la resistencia, reducción de la rigidez lineal y pérdida de capacidad de absorción de energía del ligamento”(10). Es por tanto importante una movilización temprana, corta y controlada para una mejor rehabilitación. Aumentando el paralelismo y la elasticidad de las fibras de colágeno en reparación.

Lea También: Nueva Clasificación en Lesiones del LCI, Rehabilitación

La literatura sugiere que se han de tener en cuenta los siguientes parámetros para una correcta rehabilitación:

1. El ligamento lesionado ha de permanecer en continuidad o por lo menos sobre un tejido con adecuado lecho vascular.
2. Fuerzas controladas estimulan y dirigen el proceso de recuperación.
3. Debe existir una correcta protección durante el período de síntesis, remodelación y maduración del colágeno. Wilk y Clancy de Healthsouth Sports Medicine and Rehabilitation Center de Alabama, recomiendan tratamiento conservador para lesiones solitarias del ligamento colateral interno sin importar el grado; y quirúrgico en caso de:

• Falla del tratamiento conservador;
• O ruptura completa del ligamento asociada a lesión del ligamento cruzado anterior.

La rehabilitación del ligamento colateral interno se basa en los siguientes principios:

1. El efecto de la inmovilización debe ser minimizado.
2. Nunca sobreesforzar un tejido en recuperación.
3. El paciente debe cumplir ciertos requisitos para poder avanzar en las diferentes fases de tratamiento.
4. El protocolo se debe basar en investigaciones clínicas y científicas actualizadas.
5. El protocolo debe ser adaptado a cada paciente en particular.
6. El paciente deberá avanzar en las fases del tratamiento dependiendo del grado de la lesión y de su adaptación a la rehabilitación.

El protocolo que a continuación se expondrá ha sido satisfactorio en el 98% de los casos obteniendo mejoría en promedio de 9.2 días para lesiones grado I, y 17.8 días en lesiones grado II en promedio.