Intervención Temprana en Asma Bronquial

Ricardo Cardona V., M.D., M.Sc.
Jefe Unidad de Alergia, Universidad de Antioquia.
Colombia. Presidente Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología
Joaquín Sastre D., M. D, Ph. D.
Jefe Servicio de Alergia
FUNDACIÓN Jiménez Díaz. España.

La frecuencia del asma ha venido en aumento en niños y jóvenes adultos desde los primeros años de la década de los setenta. Eciones recientes demuestran un fenómeno similar en los países asiáticos y africanos (1, 2).

En el asma intervienen tanto la predisposición genética como la exposición a disparadores ambientales (3, 4, 5). Sin embargo, nosotros no sabemos porque algunos individuos expresan la enfermedad en la niñez y otros lo hacen más tardíamente. Así como tampoco entendemos las interacciones específicas entre la herencia y el medioambiente en la patogénesis de la enfermedad. El asma es poligénica y multifactorial, y su patogénesis es compleja.

Los síntomas de asma están relacionados con procesos inflamatorios agudos y crónicos de la vía aérea. Pero, los marcadores biológicos precisos que documenten el desarrollo, progreso y resolución de la inflamación bronquial NECESITAN ser implementados para monitorear la historia natural del asma (6, 7).

Abstract

The asthma frequency has been increasing in children and young adults since the beginning of the 70’s, along with the increasing growth of the industrialized societies in the whole world.

In asthma, the genetic predisposition as well as environmental triggers intervenes. Yet, we do not know why some individual manifest the illness during the childhood and others take longer to show in the same way, we do not understand the specific interactions between the inheritance and the environment in the pathogenesis of the illness.

Asthma is a polygenic and multifactorial, and it is pathogenesis is complex. Asthma symptoms are related whit the acute and chronic inflammatory process in the airway, but the precise biological markers document the development, progress and resolution of the bronchial inflammation and need to be implemented to follow the natural course of asthma.

In the last years, interest has reappeared to establish the early interaction programs to prevent bronchial asthma, based on inhalated steroids and therapeutic vaccines for allergic illnesses (allergen immunotherapy).

El trasfondo de la Intervención Temprana

PREVENCIÓN

El asma produce gran morbilidad y mortalidad en los niños y su tratamiento está asociado con costos cada vez más altos. Este hecho provee un gran incentivo para desarrollar estrategias de intervención dirigidas a la PREVENCIÓN de esta enfermedad o para modificar su curso natural una vez está establecida.

Grandes estudios de cohortes han suministrado información acerca de la heterogeneidad del asma y de otros desórdenes sibilantes, sus factores de riesgo y su curso natural. Y esto ha proporcionado mayor claridad a las posibles intervenciones clínicas en pacientes seleccionados (12-14).

DESCUBRIMIENTOS

El término Intervención Temprana en Asma Bronquial fue usado por primera vez para designar unas pruebas terapéuticas en niños y adultos. Las que sugerían que en el manejo del asma el uso temprano de corticoesteroides inhalados producía un resultado clínico mejor que una implementación tardía de estos medicamentos (15-18).

A la par con estos DESCUBRIMIENTOS, están las observaciones de que la función pulmonar en la infancia temprana del enfermo asmático parece deteriorase a la edad de seis años. Comparado con los niños normales (19). Y este deterioro pulmonar podría continuar hasta la edad de 35 años en el asma infantil muy severa (20, 21).

Estos descubrimientos han aumentado la esperanza de que es posible modificar el curso natural de la enfermedad por medio de una intervención rápida, luego de que los síntomas se presenten. Se ha postulado que existe la posibilidad de una intervención preventiva exitosa, posiblemente confinada a la época preescolar.

Si este período crítico se pierde, las intervenciones “nunca” podrán producir resultados óptimos, debido al desarrollo de un componente irreversible de la enfermedad (Remodelación) (22). Queda por demostrarse en estudios posteriores bien dirigidos si esta hipótesis es exacta.

La palabra “temprana” parece indefinida; ella implica no una Intervención Temprana en Asma Bronquial en una enfermedad ya establecida, sino más bien una intervención temprana en la vida.

ESTUDIOS

Los resultados e interrogantes que se obtengan varían considerablemente dependiendo del tiempo y el tipo de intervención propuesta. Una prevención completa de la enfermedad o la resolución una vez que ha empezado, son por supuesto los objetivos principales de cualquier intervención.

Si ésta no es posible, el objetivo sería desviar el patrón de la enfermedad de severa a moderada, y luego hacia leve.

Para valorar si estos resultados pueden ser logrados, se requieren grandes ESTUDIOS a largo plazo, los cuales son costosos y complejos de efectuar. Un número considerable de intervenciones y de diseños son usados en tales pruebas (12).

PREVENCIÓN

Recientemente se ha visto un gran interés en la implementación de programas de intervención temprana de carácter preventivo para el asma infantil.

Ellos tienen varios objetivos: demostrar un control de los síntomas a bajo costo, alterar la historia natural de los desórdenes sibilantes. Reducir la morbilidad a largo plazo, y servir como experimentos diseñados para responder los interrogantes en lo que concierne a la etiología, los mecanismos del asma y de las sibilancias en los niños.

El raciocinio para la Intervención Temprana en Asma Bronquial está basado en observaciones hechas durante estudios de cohortes de niños. En los cuales se pretende determinar los factores de riesgo para esta enfermedad y la historia natural de las sibilancias. De esta manera, se ha evidenciado en varios documentos que algunos de los factores con los cuales está asociado y que podrían ser causas de sibilancias en la vida fetal o en la primera infancia son: el humo de tabaco en el ambiente y la exposición a los aeroalergenos (23-25).

Una gran proporción de los niños que posteriormente manifiestan asma atópica en la infancia media. Parece desarrollar sus síntomas tempranamente en el primer o segundo año de vida, lo que sugiere que los programas de Intervención Temprana en Asma Bronquial deberían de empezar en esa época de la infancia.

Observaciones en estudios de cohortes acumuladas en el período neonatal aún sugieren la posibilidad de que la sensibilización a algunos alergenos ambientales podría tener lugar antes del nacimiento. Lo que implica que los ensayos de PREVENCIÓN primaria deberían comenzar en la vida fetal (26).

Resultados en los desórdenes sibilantes en la NIÑEZ

Aún cuando estos estudios de cohortes proveen guías, ellos no identifican las causas exactas ni tampoco pueden distinguir aquellos factores importantes para inducir asma, de aquellos que son simplemente factores disparadores.

Su importancia radica en que generan hipótesis y en que proveen la oportunidad para establecer medidas derivadas de los resultados en los desórdenes sibilantes en la NIÑEZ.

Con este trasfondo, las intervenciones experimentales pueden ser diseñadas con la mejor posibilidad de éxito.

(Lea También: Duración y Seguimiento de la Intervención Temprana en Asma Bronquial)

¿Cómo se Puede Definir una Intervención Temprana?

Es importante ubicar la categoría de la intervención; intervención “primaria” y “secundaria” son términos que han sido usados en forma diferente por inmunólogos-alergólogos y otros especialistas (27, 28).

Para el inmunólogo-alergólogo, intervención primaria significa prevenir o retardar la sensibilización. Mientras para otros investigadores clínicos o epidemiólogos la PREVENCIÓN primaria puede ser aplicada a los mecanismos, sin considerar la sensibilización a los alergenos específicos.

Por ejemplo, el tratamiento temprano de los niños alérgicos (ETAC) con cetirizina, descrito por Wennergren y Wilson (29), tiene como meta demostrar la tardanza de la aparición del asma clínica en infantes con dermatitis atópica.

Esto es prevención secundaria para un Inmunólogo-Alergólogo pero es prevención primaria para un Neumólogo Pediatra.

De la misma manera, una intervención clínica secundaria con corticoesteroides inhalados, por ejemplo, para una enfermedad tempranamente establecida sería equivalente a las medidas de evitación alergénica para el asma atópica clínica (intervención terciaria?) .

La intervención primaria es un procedimiento de salud pública con muchas similitudes a los programas de inmunización para infantes.

A menos que grupos de alto riesgo puedan ser identificados, una gran proporción de la población podría ser el sujeto de tal intervención.

La diferencia entre el riesgo y el beneficio de una intervención dependerá de la frecuencia y la severidad del resultado, determinado por un conjunto de información de una cohorte a largo plazo.

La motivación de los padres puede ser un tema de suma importancia en el fracaso o en el éxito de una Intervención Temprana en Asma Bronquial prolongada en el asma infantil.

Con el fin de evitar discusiones prolongadas y antiguas acerca de las definiciones de “primaria” y de “secundaria”. El término temprano ha sido asignado a las intervenciones tempranas en la vida o inmediatamente después del inicio de la enfermedad clínica, en niños con asma o sibilancias.

En un futuro cercano, cuando las causas próximas del asma se localicen en el genoma, los términos de prevención primaria y prevención secundaria. Como son usados actualmente, se convertirán probablemente en obsoletos.

¿En cuáles Grupos Debemos Intervenir?

Aunque ESTUDIOS de cohortes nos han enseñado que hay fenotipos en las enfermedades sibilantes de la infancia, no es posible todavía predecir con certeza en un estadio temprano. A cuál fenotipo (si es que hay alguno) pertenece un determinado niño.

Esto podría deberse a que los fenotipos son de alguna manera artificiales y que no hay categorías distintas, sino más bien una agrupación de factores de riesgo para sibilancias, los cuales operan en diferentes proporciones, en diferentes individuos y a diferentes edades.

Además, no es posible predecir aún en aquellos sujetos que tienen un fenotipo particular de alto riesgo, ni la edad del comienzo de la enfermedad ni la historia natural.

Los factores de riesgo para asma atópica en niños de tres años de edad. Podrían ser similares a los factores encontrados en un adulto de mediana edad que sufre de asma atópica tardía.

Esta clase de información es importante puesto que ningún beneficio se podría esperar de una intervención temprana en el caso de los adultos hasta mucho mas allá del posible final de cualquier programa de seguimiento.

Con el avance en el conocimiento del polimorfismo en asma es posible identificar genotipos y, como en la fibrosis quística, ser capaces de predecir con alto grado de certeza el curso clínico a seguir.

En lo que se refiere a “intervención temprana”:

Quizás sea más adecuado evitar las definiciones precisas de “asma”, prefiriendo tomar un acercamiento pragmático para los fenotipos de sibilancias. Los cuales reúnen entre todos patrones de enfermedad transitoria o persistente, mecanismos alérgicos o infecciosos, y una aparición a cualquier edad. Se debe admitir que hay diferentes opiniones en lo que se refiere al término “asma”, lo cual impide su uso en un contexto de investigación.

De la misma manera, la cualificación de enfermedad sibilante por factores de riesgo es la clave (29).

Dada la poca PREDICCIÓN del resultado:

Existe un argumento que se refiere a la aplicación de intervención en un estado premorbido. La poca predictividad está ilustrada en el documento de Bergmann y Woodcoock. Quienes muestran que la mitad de la población de infantes con asma alérgica se deriva de familias en las cuales

ninguno de los padres tiene evidencia de la atopia. Por ende, un programa de intervención selectiva en el cual los infantes fueran seleccionados sobre la base de su historia familiar no podrá beneficiar a más del 50% de la población con asma (asumiendo que la intervención sea efectiva).

De todas maneras, la habilidad para predecir el riesgo es importante, ya que algunas intervenciones pueden ser significativas en grupos de alto riesgo. Mientras que en los de bajo riesgo el efecto puede ser adverso; los corticoesteroides inhalados podrían ser un ejemplo de esta situación.

De otra manera, controlar la sensibilización del paciente alérgico sería imposible de lograr por medio de la evitación de alergenos en grupos de alto riesgo. Y tendría su aplicación principal en los pacientes con mediano o bajo riesgo (30).

Una intervención durante la vida fetal presenta PROBLEMAS  particulares:

Puesto que incluso las más benignas tienen el potencial de causar resultados adversos durante en embarazo.

Se ha sugerido, por ejemplo, que un programa para la evitación de ácaros del polvo casero podría estimular a las gestantes a invertir tiempos prolongados en el uso de la aspiradora. Conduciéndolas a más altos niveles de exposición al ácaro del polvo casero transportado por el aire, que de otra manera podría ser diferente.

Intervenciones con dieta durante el embarazo, para reducir la exposición antigénica a alimentos o para aumentar los nutrientes protectores. Podrían tener potenciales efectos dañinos, si la dieta materna y por consiguiente la nutrición del feto fuera afectada.

Otras intervenciones posibles

Han surgido muchas posibilidades durante los últimos años. En el campo terapéutico, recientes agentes, los cuales bloquean mecanismos específicos en los procesos inflamatorios, se utilizan cotidianamente.

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos, anticuerpos monoclonales específicos contra citoquinas particulares y aquellos que pueden reducir la probabilidad de la enfermedad viral del tracto respiratorio. Hoy son evaluados con enormes expectativas por parte del personal del área de la salud y de los pacientes.

Diseño de experimentos

El diseño de pruebas de Intervención Temprana en Asma Bronquial difiere en FORMA importante de las pruebas terapéuticas a corto plazo.

De manera particular, porque los pacientes son por definición asintomáticos o han tenido síntomas solamente por un corto período de tiempo. Y podrían existir problemas particulares con la adherencia al tratamiento. Esto puede hacer difícil la interpretación de los resultados de las pruebas.

Si, por ejemplo, la intervención es inefectiva, podría ser debido a que la intervención misma fue de baja eficiencia o debido a que no logró adherencia.

Es necesario en el primer caso saber que la intervención tenga la posibilidad de ser eficiente, si es aplicado adecuadamente por medio de un estudio piloto. Pero también para probar algún grado de monitoreo al azar durante el curso de la prueba. Así que la razón del fracaso pueda ser consecuentemente identificada.

Desde un punto de vista pragmático, una prueba que es inefectiva debido a su poca adherencia, podría representar una pieza importante para la investigación. Un procedimiento tan tedioso que los padres no se interesen en seguir, es claramente insatisfactorio así como poco posible (29).

Otro aspecto con intervenciones prolongadas es el ABANDONO del tratamiento.

Especialmente si la terapia es iniciada tempranamente (así como el de la intervención temprana). Existe la probabilidad de que muchos sujetos en el grupo de control se conviertan en sintomáticos y requieran terapia.

Esto en sí mismo podría ser la medida más importante del resultado. Aunque debe ser recordado que un punto de criterio para el fracaso puede permitir el reconocimiento de diferencias en la morbilidad subsiguiente.

Es posible, por ejemplo, que la hora de inicio de una característica clínica en particular, tales como un ataque de asma, podría ser similar en un grupo activo o en el control. Pero que la historia natural subsiguiente (frecuencia y severidad de los ataques) sea muy diferente en los dos grupos.