La piel se compromete en casi la totalidad de los casos de EicH crónica y la boca en el 90% de los pacientes. Puede aparecer posterior a una EicH aguda (progresiva), después de un período libre de síntomas (quiescente) o presentarse sin EicH aguda previa (de novo).
Los cambios cutáneos pueden ser liquenoides o esclerodermiformes, y aparecer espontáneamente o disparados por irradiación UV, trauma físico e infecciones por Herpes zoster o Borrelia (en zonas de alta prevalencia de esta infección), entre otros.
Las lesiones liquenoides son de aparición más temprana, distribuidas en las palmas, plantas, región perorbitaria y periauricular, en algunos casos son de patrón folicular.
Pueden también presentarse cambios liquenoides semejantes a dishidrosis en las manos, liquen ungueal con pterigium u onicoatrofia, lesiones genitales o lesiones de liquen siguiendo un dermatoma.
Las lesiones esclerodermiformes son de aparición más tardía. Son placas induradas, escleróticas, mal definidas, con cambios de coloración, inicialmente hiperpigmentadas y posteriormente pardas y poiquilodérmicas.
Pueden ser limitadas o extensas, producir retracciones severas, daño axonal por atrapamiento neural, úlceras por trauma de difícil manejo y ocasionalmente ampollas. A diferencia de la esclerosis sistémica, no se acompaña de fenómeno de Raynaud. Otras lesiones en piel son leucoderma, vesículas, ampollas, alopecia y pérdida de las uñas.
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Compromiso hepático
Las pruebas de función hepática demuestran colestasis; en casos muy severos ha sido asociada a cirrosis, hipertensión portal y muerte. El diagnóstico diferencial incluye infección viral y micótica, hepatotoxicidad por drogas y compromiso neoplásico.
Compromiso ocular
La EicH crónica puede presentarse con síntomas de queratoconjuntivitis sicca que se manifiesta con sensación de quemadura, irritación, fotofobia y dolor. Todos los pacientes deben ser evaluados aun en ausencia de síntomas, e iniciar lágrimas artificiales para evitar erosiones de la córnea.
El compromiso ocular más frecuente en los pacientes trasplantados de médula ósea es la aparición de cataratas asociadas al uso de prednisona y a la irradiación pre trasplante.
Compromiso oral
La EicH crónica se manifiesta por sensación de resequedad oral, dolor, sensibilidad a alimentos ácidos y picantes, atrofia de la mucosa, eritema y lesiones reticulares liquenoides. Debe hacerse diagnóstico diferencial con infecciones por Candida y herpes oral.
Otros compromisos
El compromiso del tracto gastrointestinal es poco frecuente en la EicH crónica; en el esófago se manifiesta por disfagia, dolor y pérdida de peso, y la manometría revela alteraciones motoras con aperistalsis.
Puede presentarse bronquilitis obliterante con una enfermedad pulmonar obstructiva resistente al broncodilatador; es indicador de mal pronóstico. El compromiso neuromuscular puede presentarse como cuadros de miastenia gravis y polimiositis.
El compromiso ginecológico incluye vaginitis y retracción de las paredes vaginales con formación de sinequias. La falla ovárica puede presentarse por el uso de irradiación en el régimen condicionante, agravada por la EicH crónica.
Clasificación clínico – patológica
Limitada
- Compromiso localizado a la piel y/o
- Disfunción hepática debida a EicH crónica.
Extensa
- Compromiso generalizado de la piel o:
- Compromiso localizado de la piel y/o disfunción hepática por EicH crónica y:
- Primero, Biopsia hepática con hepatitis crónica agresiva, necrosis o cirrosis.
- Segundo, Compromiso ocular (prueba de Shirmer < 5 mm)
- Tercero, Compromiso de las glándulas salivares menores o mucosa oral por biopsia.
- Cuarto, Compromiso de cualquier otro órgano blanco.
Mecanismos de patogénesis
La EicH crónica es similar a las enfermedades autoinmunes como la escleroderma; histológicamente se encuentra un notorio aumento del depósito de colágeno y fibrosis en los órganos blanco, asociado a una alta producción de autoanticuerpos.
Las células T del donante reconocen antígenos específicos del hospedero en la piel y la sangre que desencadenan fenómenos de alorreactividad y autorreactividad. Se ha demostrado la aparición de anemia hemolítica, trombocitopenia, anticuerpos antilinfocitos, y autoanticuerpos contra el núcleo, nucléolo, músculo liso, tiroides y piel, anticuerpos producidos en el receptor contra las células del donante.
La disminución de la función tímica con la edad, la quimioterapia, la radioterapia y el antecedente de una EicH aguda, disminuyen la capacidad de selección negativa del timo y/o la generación extratímica de linfocitos, lo que aumenta la presencia de linfocitos T autorreactivos.
Células efectoras de EicH crónica
Los estudios de inmunotipificación de linfocitos han mostrado infiltrados de células T (la mayoría son CD8+), sin NK o linfocitos B en la piel.
Por PCR se han encontrado altos niveles de IFN-g, lo que sugiere un perfil de citoquinas Th1. Además, se ha demostrado la presencia de TNF-a e IL1-a en los queratinocitos de lesiones de EicH crónica, amplificando el fenómeno inflamatorio.
La presencia de cambios esclerodermiformes está relacionada con cicatrización, proliferación de los fibroblastos y aumento en la producción y depósito de colágeno, asociados a clones CD4+ autorreactivos y a degranulación de mastocitos.
