Actualización: Transporte del Ser Humano en Etapa Fetal y Neonatal, Sección II

Irma Morales de Casallas1
1M. D.- Pediatra – Neonatóloga – Salubrista Ambiental.
Seguimiento y Tratamiento de Niños de Alto Riesgo Perinatal y Posterior.
Asesora y Consultora: Departamento de Pediatría – Servicio
Neonatología: Clínica Universitaria Juan N. Corpas.

Recuento Histórico

Es relativamente frecuente encontrar que para muchas personas la historia constituye algo superfluo y a menudo despreciable. Sin embargo, la cotidianidad está llena de ejemplos que recuerdan que: “Quién desconoce la historia está condenado/a a repetirla y… especialmente sus errores”.

Cuando se revisa la historia del transporte del paciente enfermo es muy curioso y contradictorio corroborar que Colombia se encuentra simultáneamente detenida inequitativamente. En diferentes tiempos de esa historia: si bien es cierto, en los cinco o seis entes territoriales más conocidos (principalmente las capitales) se cuenta con personal especializado.

La tecnología y los elementos indispensables para prestar un servicio a la altura de lo que exige el Transporte Medicalizado actual para este grupo de pacientes, en realidad el porcentaje de población cubierto por esta clase de transporte, no llega a las grandes mayorías y es así como muchas regiones y personas del país se encuentran desprotegidas y métodos inadecuados y peligrosos tales como la fuerza humana, la tracción animal, rústicos vehículos acuáticos o terrestres son los únicos medios a su alcance.

Así mismo el personal, los insumos, los recursos tecnológicos y a veces hasta los conocimientos son insuficientes e inadecuados.

De otro lado, cuando se observa el gran adelanto que ha alcanzado el transporte actual del paciente enfermo, tal vez cueste creer que irónicamente la guerra (como en otros campos de la medicina) ha sido el principal motor en su avance.

Transporte en General:

Probablemente la necesidad de trasladar al Ser Humano enfermo haya acompañado al hombre desde su origen, pero en el lenguaje escrito aparece registrado hacia el año 3.000 A. d. C. cuando se realizaba sobre los hombros, a lomo de animales o en hamaca entre dos palos (ambulancias campesinas o guandos aún utilizados en Colombia).

El invento de la rueda (1.100 a 900 A. d. C.) permitió mayor comodidad al permitir construir vehículos como el vagón hamaca Anglosajón y el caballo litera Normando.

• Siglo XV:

  (1487) se inicia el largo camino relacionado con la guerra cuando los reyes católicos, en la contienda contra los moros crearon por primera vez el término
  Ambulancia que en realidad se refería a la tienda donde se atendía a los heridos. Este término se extendió a Francia e Inglaterra

• Siglo XVIII:

  Durante las campañas napoleónicas en Italia (1790- 97), el cirujano francés Dominique Jean Lerry creo el primer servicio de ambulancia volante: un vagón liviano de dos ruedas tirado por caballos.

• Siglo XIX:

  Primero durante la Guerra Civil en EE. UU. (1862), Jonathan Literman, responsable de los servicios médicos en el campo de batalla inició el primer Servicio Organizado de Ambulancias (vehículos, personal y equipo únicamente dedicado al transporte). Dos años después, por medio de una ley del Congreso se oficializa “el Vagón Rucker” como ambulancia oficial para todos los cuerpos armados de EE. UU. Simultáneamente se inicia el uso de trenes y botes con el mismo fin. En este mismo año, se establece La Cruz Roja Internacional, en la Convención de Ginebra, dedicada a proteger a heridos de guerra o civiles. Se considera neutral en tiempos de guerra. Es solo a finales de este mismo siglo (1869) cuando aparece el primer Servicio Hospitalario de Ambulancias, en la ciudad de Cinccinati.

• Siglo XX:

  Francia, entre 1912 y 1918, por primera vez se utiliza la ambulancia con motor equipada para cirugía. En 1915, en Albania se realiza la primera evacuación de heridos por vía aérea. En la Segunda Guerra Mundial hay gran especialización en las ambulancias terrestres y mayor uso de aviones, se evacuan más de 19.000 heridos por este medio. Sin embargo, la limitación es la falta de pistas de aterrizaje para este tipo de vehículo. Entonces en 1944, en la jungla de Burma, se inicia el uso de helicópteros Y R – 4 o Sikorsky con el rescate de soldados británicos atacados por los japoneses. Se logra mayor especialización en las guerras de Corea (M. A. S. H.- 1951) y Vietnam (1962).

Transporte Perinatal:

► Su inicio se da aún más al final del siglo XIX, cuando entre 1890 y 97, en Francia, el Dr. Couney realizó el primer transporte de prematuros por Europa.

Aún a través del Canal de la Mancha, utilizando canastas rodeadas por cojines y botellas con agua tibia (primera incubadora).

Dos años después, en Chicago el Dr. Joseph DeLee utilizó la primera ambulancia incubadora.
SIGLO XX:

► Para 1948, en Nueva York existía el servicio de Ambulancia Incubadora, con personal especializado, 24 horas al día y 7 días a la semana.

► En 1964 en Francia se utilizó por primera vez el helicóptero para transporte de niños.

En 1968 se construyó en Meryland el primer helipuerto hospitalario.

► A finales de los años 60 y principios de los años 70, en Londres, Berlín y cinco estados de la unión Americana, había Unidades de Cuidado Intensivo y servicios completos de transporte neonatal (para ese momento, los equipos ya incluían incubadora portátil, O2, T 0 estable, succión, monitores y equipos de intubación).

En la revista Lancet se publica por primera vez el uso de ventiladores durante el transporte y se desarrollan múltiples métodos para evitar perdidas de calor.

► Entre el año 1970 y el año 1976, La Asociación Médica Americana, La Academia Americana de Pediatría, El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, La Academia Americana de Médicos Familiares.

Junto con la Fundación Marcha de la Moneda se unen y recomiendan proporcionar cuidado de Alto Riesgo a la madre y al feto o al neonato antes, durante y después del parto.

► Entre el año 1976 y el año 1981 se demuestra la reducción en morbimortalidad y costos Hospitalarios.

Cuando se transporta el binomio madre feto Vs.: el neonato enfermo (Merestein: 1977, Harris 1981).

► En 1986 se reportó el uso de Oxigenación Extra Corpórea (E. C. M. O.), incorporada al transporte aéreo.

► En nuestros días el Transporte Perinatal de Alto Riesgo es una Unidad de Cuidado Intensivo sobre ruedas o en movimiento (tierra, aire o agua).

Tanto Interinstitucional como Intrainstitucional y como en estas unidades, es necesario aplicar conocimientos y dotación diferente y especializada respecto a otras áreas de la Medicina.

Lea También: Bases de Éxito en Transporte Perinatal: Etapa Fetal y Neonatal – Sección II

Generalidades y Justificación del Tema

► Es bien conocido que la gran mayoría de embarazos, partos y neonatos son normales, sin embargo, existe un porcentaje importante, que varía de acuerdo al grado de educación general de una población acerca de su Salud y Autocuidado, a la salubridad ambiental, a las condiciones socio –económicas y a la organización, acceso y efectividad de los Servicios de Salud y Seguridad Social de una sociedad y que puede estar entre 6 y 20 ó 25%, que constituyen un gran reto y prácticamente la razón de ser de las acciones de salud de mediana y alta complejidad para este grupo de pacientes.

Por lo que significan desde el punto de vista de mortalidad y morbilidad a corto y largo plazo.

► Este porcentaje etiológicamente está constituido por una larga lista de factores de riesgo (inherentes a la madre, al feto, al trabajo de parto o al parto) que teóricamente debería detectarse, ponderarse, tratarse, distribuirse y remitirse oportunamente (cuando esté indicado), a los diversos niveles de complejidad, para su atención final.

► Pero frecuentemente la realidad se presenta de modo diferente, por alguna o algunas de las siguientes razones:

1.  Aún no se alcanza el 100% de cubrimiento en Salud por deficiencias diversas en el aseguramiento tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado.
2. Ausencia, inicio tardío o número y calidad deficiente de los controles prenatales. A menudo no se detectan señales de alarma que eran evidentes en la historia Clínica, desde muy temprano y que por tanto, no se les ha dado el manejo adecuado.
3. Remisión tardía a los niveles II, III o IV y ya no es posible lograr modificaciones (cuando es posible), en el cuadro clínico motivo de la remisión.
4. En otras oportunidades, generalmente relacionado con falta de instrucción a las madres sobre señales de alarma, ellas consultan horas o días después del inicio de un determinado síntoma o signo de alerta.
5. Muy frecuentemente, aparición de hechos inesperados (que pueden constituir hasta un 30%), durante el trabajo de parto y parto aunque por lo demás todo parezca y se haya clasificado adecuadamente, como normal o de riesgo bajo.
6. Dificultades en el acceso oportuno, cuando se inicia el trabajo de parto, o se presenta una señal de alerta, a los centros de salud del nivel correspondiente por factores geográficos, económicos, culturales, de orden público, de transporte o movilización, etc. Parece increíble pero aún en las ciudades grandes nos encontramos con relativa frecuencia con uno o más de estos problemas

► Aunque pueden existir otras razones, los seis puntos anteriores son los que más dan origen a que una madre o unidad materno fetal de alto riesgo que presente complicaciones graves para ella o para su hijo, termine siendo atendida en el nivel inadecuado de asistencia y que muy frecuentemente requiera traslado en unidad móvil Medicalizada Especializada (terrestre, aérea o acuática).

Lógicamente aun encontrándose en una Institución de alto nivel puede requerir transporte de alta complejidad para ser trasladada hacia o desde salas de urgencias, partos o cirugía, hacia o desde U. C. I. o para realizar algún examen especializado o procedimiento en otra sección del Centro Médico.

► En cambio, en el neonato de alto riesgo la necesidad de Transporte Medicalizado Especializado aunque pueden estar relacionada con los mismos factores anteriormente mencionados para la madre de alto riesgo. También puede ser por eventos notados o producidos en el período neonatal inmediato o tardío aunque la madre se encuentre perfectamente normal.

Las indicaciones para traslado Intrainstitucional son las mismas que para la madre.

► Lo anterior implica que en todo lugar donde se atienda a la madre embarazada y nazcan niños, independiente de su nivel de riesgo.

Debe contar con el personal y los recursos básicos para tratar una emergencia inmediata (incluidas técnicas de reanimación cardio  pulmonar del feto, del neonato y del adulto), de estabilización de pacientes (sea la madre o el bebé) y disponer del acceso inmediato a un sistema regional o Interinstitucional de transporte Medicalizado y/o Especializado o de Alta Complejidad que pueda continuar o mantener el tratamiento de la unidad materno fetal o del neonato entre la Institución que remite y la que recibe al paciente, así la primera sea considerada de nivel I.

► Del manejo oportuno (= que sucede cuando conviene) y eficiente que se dé a la reanimación y estabilización en la Institución que remite y de la continuidad, eficiencia y exactitud en el mantenimiento del tratamiento.

Durante el transporte depende el pronóstico del paciente y especialmente si se trata del neonato, es decir en la etapa de la vida del Ser Humano en donde es más vulnerable para tener lesiones de por vida principalmente en su Neurodesarrollo.

► Es indudable que en Colombia, en los últimos años, principalmente en las Instituciones de nivel III y aún IV (que empiezan a aparecer) ha mejorado la capacitación y dotación para la atención de la unidad materno fetal de alto riesgo y del neonato severamente enfermo al nacer.

Sin embargo, en muchas Instituciones de nivel I y II, aún existen prácticas obsoletas y peligrosas y deficiencia en recursos básicos para la adaptación y más aún para la reanimación, estabilización y preparación para la remisión, del neonato con depresión cardiorrespiratoria o prematuro o infectado o con bajo peso o con alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas o ácido básicas, con malformaciones congénitas quirúrgicas, etc.

Es necesario remarcar que muchas veces se falla en lo básico y no necesariamente depende del déficit en alta tecnología.

► También ha mejorado notoriamente el servicio de traslado de pacientes en estado crítico, especialmente en la las áreas urbanas de los principales entes territoriales. Sin embargo, estamos lejos de lograr el cubrimiento y la calidad óptimas que requiere la población del país (ver datos de la sección I):

► Aún tenemos demoras importantes y por tanto falta de conciencia real de lo que significa vital y urgente, en la respuesta al llamado por parte de los servicios particulares, subcontratados por las diferentes E. P. S. y/o I. P. S.

Así mismo continuamos viendo fallas en el mantenimiento del ambiente térmico neutral adecuado, en la administración de fluidos en los volúmenes indicados, de Surfactante en el momento oportuno, a muchos prematuros con Enfermedad de Membrana Hialina.

En el manejo de la ventilación asistida manual o mecánica (aunque se trata de mantener estables los parámetros de ventilación, con frecuencia se encuentran ventiladores no siempre aptos para neonatos, circuitos muy largos que aumentan el espacio muerto y la retención de CO2, ausencia de mezcladores aire O2 lo que hace que muchas veces se de 100% de oxígeno durante todo el transporte, sin que siempre sea necesario, falta de controles de presión o de alarmas, etc.).

En el mantenimiento de la temperatura y la humedad de los gases medicinales, de la higiene bronquial y de la permeabilidad del tubo endotraqueal. Así como en la inmovilización de venoclisis, tubos o sondas, etc, etc.