Enfermedad de Kawasaki, Discusión

Caso No. 1 Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de Kawasaki con otras enfermedades febriles puede ser difícil, sobre todo cuando no se piensa en él.

Nuestro primer caso tuvo el diagnóstico inicial de leptospirosis, basados principalmente en la presencia de un cuadro de hepatitis con fiebre persistente, exantema y el antecedente haber permanecido durante las vacaciones en una granja en USA con perros y otros animales. La serología confirmó el diagnóstico.

Sin embargo, a la semana apareció una descamación en manos, trombocitosis con elevación de reactantes de fase aguda, característicos de Kawasaki y no de leptospirosis, lo cual obligó a hacer este diagnóstico y aplicar la inmunogamaglobulina venosa con la cual el paciente acabó de mejorar.

Hay un caso de una niña de 2 ½ años, igual al nuestro, descrito por Humphry (3), en quien los anticuerpos para leptospira subieron significativamente de 1:8 a 1:128, pero los cultivos para el microorganismo fueron negativos. El autor plantea la posibilidad de que este germen sea la causa del Kawasaki. Esta hipótesis no se ha comprobado pues el autor no pudo aislar la leptospira del paciente. Otra posibilidad es la coexistencia de las dos enfermedades.

Desde el punto de vista práctico nos parece lo mas indicado tratarlas a medida que se presenten y de todas maneras aplicar la inmunogamagloabulina a la menor sospecha de Kawasaki, teniendo en cuenta la morbimortalidad que éste puede tener potencialmente, especialmente en los casos atípicos o incompletos de la enfermedad (2, 4).

La lista de microorganismos y agentes infecciosos que se han asociado a la enfermedad de Kawaski es larga:

Sin que se hayan podido comprobar en forma definitiva: Herpes virus 6, causante de la roséola infantil; Ebstein- Barr productor de la mononucleosis infecciosa; Retrovirus; Propiono-bacterium acne, Streptococcus mitis, implicado en las caries dentales; Leptospirosis, que se puede confundir con la enfermedad de Kawasaki (3); Ehrlichia sp; Staphylococcus aureus (toxina 1, Shock tóxico) (1, 2). La teoría de un súper antígeno de tipo estafilocócico o estreptocócico es muy atractiva pero no ha sido reconfirmada (5, 6).

Hemos observado que los diagnósticos diferenciales mas frecuentes, según el tiempo de evolución del Kawasaki, son:

1. Al principio cuando el niño presenta fiebre alta, dolor de garganta, amigdalofarinigitis, adenopatías cervicales, cefalea, dolor de estómago, decaimiento, pero pasan desapercibidos la inyección conjuntival, y aún no han aparecido el exantema y la induración de manos y pies, se confunde con amigdalofaringitis estreptocócica; pero el paciente no responde a los antibióticos.

2. Sarampión, cuando aparece el exantema, pero hay que tener en cuenta que no hay sarampión sin signo de Koplik, tos intensa y sin rinitis y cara congestionada, cosas que no se ven en el Kawasaki; además en el sarampión el exantema se inicia por la cara y desciende al tronco y extremidades, orden que no se observa en la patología que nos ocupa.

3. Escarlatina, también cuando aparece el exantema, pero en esta no hay inyección conjuntival, ni edema duro de manos y pies, no da exantema palmar y plantar y cede pronto a los antibióticos; la descamación es fina y no en colgajos como ocurre en el Kawasaki (7).

4. Shock tóxico por toxinas estafilocócicas, el cual se acompaña de hipotensión.

Otras patologías que entran en el diagnóstico diferencial, menos frecuentes son: mononucleosis, infección por adenovirus, leptospirosis, síndrome de Steven- Jonson.

Cuando el Kawasaki se manifiesta principalmente como fiebre prolongada y artritis-artralgia hay que diferenciar de artritis reumatoidea juvenil (1-2).

Caso No. 2 Tratamiento del Kawasaki

El caso que presentamos es el de un niño de 14 meses con Kawasaki refractario al tratamiento con IVG que mejoró dramáticamente de la fiebre, del ritmo de galope y el mal estado general con un bolo de metilprednisilona, seguido de prednisolona oral. Se define como refractario aquel caso que no mejora al repetir la inmunogamaglobulina una o varias veces (8).

Lo mas aceptado en este momento para el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki, o sea el tratamiento estándar, es la aplicación de IVG 2 g por kilo para pasar en 10 a 12 horas y aspirina oral 80 a 100 mg kilo/día en 4 dosis, iniciadas lo mas pronto posible dentro de los 10 primeros días de la enfermedad, o mientras persistan los síntomas.

La IVG parece que actúa por neutralización de toxinas (5), y es la única droga que reduce la incidencia de aneurismas de las coronarias de 30 a menos de 1%. Con este tratamiento en el lapso de 72 horas desaparece la fiebre y las demás manifestaciones en la mayoría de los casos.

Si no desaparecen, lo cual puede suceder en menos del 10% de los pacientes, se recomienda repetir la dosis de IVG. Esta segunda dosis también está indicada en casos de recaídas, que pueden observarse 3 meses después de haberse normalizado el paciente (6). No se ha observado superioridad de una marca comercial de IVG sobre otra.

La dosis de aspirina se reduce a 3 a 5 mg kilo día en una sola dosis una vez pase la fase aguda, o sea a los 14 días o cuando desaparezca la fiebre por varios días y se suspende definitivamente a las 8 semanas o cuando los reactantes de fase aguda se normalicen (1, 2, 7).

Hay casos poco frecuentes refractarios a este Tratamiento del Kawasaki como es el del niño que nos ocupa.

Los bolos de metilprednisolona 30 mg k vía venosa, uno diario por 3 días, han sido muy efectivos (8), inclusive adicionando ciclosporina (9). En estos casos severos complicados también se ha usado con éxito como alternativa la prednisolona oral (10).

El uso de corticosteroides en la fase aguda del Tratamiento del Kawasaki ha sido controvertida, pero hay datos que sugieren pueden tener un papel que solo se definirá con estudios controlados (11, 12). Quien primero reportó tratamiento con esteroides fue Kato en el Japón (2) que encontró que se asociaba en un 65% a aneurismas coronarios, hallazgo que vetó su uso.

Sin embargo, este estudio no fue al azar, ni bien controlado. Inclusive Shinohara en una publicación reciente anota que esa investigación tampoco fue bien analizada, pues ningún paciente que recibió aspirina y corticosteroides desarrolló aneurismas coronarios.

El mismo autor presenta las conclusiones de su trabajo en el cual comparó cuatro grupos de tratamiento: 1) aspirina, dipiridamol y propanolol; 2) régimen 1 más prednisolona, 2 mgr Kg. día, venoso tres veces al día por 3 días, seguido de oral por 3 semanas reduciendo la dosis; 3) régimen 1 más IVG (200 a 400 mgr/Kg./día por 5 días consecutivos; 4) régimen 1 más ambas prednisolona e IVG.

Concluyó que los aneurismas coronarios se desarrollan menos frecuentemente en pacientes tratados con el régimen 4 que con el 2. El análisis de regresión múltiple mostró una reducción significativa de la incidencia de la fiebre y los aneurismas coronarios (11). Sin embargo, este estudio no fue bien, controlado.

Lea También: Actualización: Transporte del Ser Humano en la Etapa Fetal y Neonatal, Sección I

Por el momento hay solo datos anecdóticos:

Incluyendo el nuestro, que sugieren su excelente efecto en las formas refractarias de la enfermedad. Pero no los hay que aun apoyen su uso en la terapia inicial de la enfermedad (13).

Brogan en una de las últimas revisiones sobre el tema, afirma que los corticosteroides tienen un lugar en el tratamiento del Kawasaki refractario al tratamiento con IVG (14). Por su parte Burns sugiere estudios internacionales, colaborativos, multicéntricos, prospectivos sobre las terapias antiinflamatorias para la enfermedad aguda (15).

A estas dos conclusiones podemos llegar después de analizar nuestro caso y la literatura sobre el tema referente a esta vasculitis infantil que es la única donde no están indicados los esteroides oficialmente, siendo éstos efectivos y menos costosos que las IVG.

Referencias Bibliográficas

• 1. Rowley AH, Schulman ST. Kawasaki syndrome. Clinical Microbiology Reviews. 1998; 11: 405-414.Pediatrics. 1974; 3: 271-6.
• 2. Mason WH, Takahashi M. Kawasaki Syndrome. Clinical Infectious Diseases. 1999; 28: 169- 87.
• 3. Humphrey T, Sanders S, Stadius M. Leptospirosis mimicking MLNS. The Journal of Pediatrics. 1997; 91: 853- 4.
• 4. Rowley A. Incomplete (atypical) Kawasaki Disease. Pediatric Infedctious Disease Journal
• 5. Saulsbury FT. Kawasaki Syndrome. In Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Eds. Fifth Edition. 2000. Churchill Livingston. P. 2993.
• 6. Morens DM, Melish ME. Kawasaki Disease. In Textbook of Pediatric Infectious Disease. Feigin-Cherry Ed. 1998. WB Saunders Co. Philadelphia. P. 995
• 7. Red Book 2000. American Academy of Pediatrics. 25th Edition. Pág. 360.
• 8. Wright DA, New burger JW, Baker A et al. Treatment of immune globulin resistant Kawasaki disease with pulse doses of corticoteroids. Journal of Pediatrics 1996; 128: 147-150.
• 9. Raman V, Kim J, Sharkey A, et al. Response of refractory Kawasaki disease to pulse steroid and ciclosporine therapy. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2001; 20: 635-7.

Fuentes Bibliográficas

• 10. Dale R, Saleem MA, Daw S, et al. Treatment of severe complicated Kawasaki disease with oral prednisolone and aspirin. Journal of Pediatrics. 2000; 137: 723-6.
• 11. Shinohara M, Sone K, Takeshi T, et al. Corticosteroids in the treatment of the acute phase of Kawasaki disease. Journal of Pediatrics 1999; 135: 465-9.
• 12. Stanford S, Rowley AH. Treatment of Kawaski disease. The Journal of Pediatrics 1996; 129: 483-45.
• 13. Rowley A. Kawasaki’ s disease. Respuesta a una carta. Infectious diseases in children. August, 2002.
• 14. Brogan PA, Bose A, Burgner D, et al. Kawasaki disease: an evidence based approach to diagnosis, treatment, and proposal for future research. Archives of Diseases in Childhood 2002;86: 286-290.
• 15. Burns JC, Krushner HI, Bastian J F, et al. Kawsako Disease. A Brief History. Pediatrics. 2000; 106:27.