Tungiasis en Población Indígena, Discusión

La tungiasis es una enfermedad importante en estas comunidades indígenas rurales y selváticas. Documentamos 942 casos, con una prevalencia en la población indígena campesina, de 3-8 casos/1000 habitantes. La infestación masiva ocurrió en niños y en adultos mayores de 50 años. Sospechamos que la ceguera sea consecuencia del tracoma, otra entidad regional desconocida por las autoridades nacionales de salud.

El clima, el piso arenoso, seco y con cenizas de las malocas, la convivencia con perros con tungiasis, el no uso de calzado, la insuficiente educación escolar y sanitaria, la baja capacidad adquisitiva de la población, unidas a las dificultades geográficas de la zona, hacen que los indígenas del Vaupés y sus viviendas representen un ambiente ideal para el desarrollo de Tunga penetrans.

Documentamos la tungiasis en al menos cinco especies salvajes, un índice de la extensión amplia de la enfermedad. La mayoría de las investigaciones sobre la tungiasis se han hecho en poblaciones rurales, suburbanas, favelas, y en comunidades de pescadores con gran atraso social y pobreza, de Brasil, Haití, Trinidad y Nigeria (14-24). Dos publicaciones se refieren a las niguas en los indígenas, una en Venezuela, en donde se afirma que es común en aborígenes del Amazonas (61) y otra en Argentina, que muestra una infestación del 6% en la comunidad Wichi del norte del país, más frecuente en niños y con 82% de lesiones únicas (62).

En Colombia la tungiasis era común. El hecho sorprendente es que no hemos encontrado un solo trabajo colombiano de investigación sobre la tungiasis, ni en la extensa literatura internacional revisada en los índices médicos de internet, ni en la Historia de la Medicina Tropical de Bonilla-Naar, que copila la literatura colombiana sobre el tema desde 1525 hasta 1944 (63), ni en la bibliografía del Instituto Nacional de Salud (64), ni en textos de parasitología, uno de los cuales no incluye la entidad (65) y el otro la ilustra con imágenes prestadas de un libro extranjero (66). Una publicación presenta un minicaso, con el cual se logra saber que la niña afectada era campesina y que otros hermanos también tenían tungiasis (67).

La anoniquia de los artejos fue una complicación común e irreversible, inclusive en los niños. Se relaciona con la colonización del reborde ungueal, un sitio preferido por las pulgas, en donde el compromiso inflamatorio y traumático destruye la matriz ungueal. La misma localización deforma seriamente los artejos y puede llegar a su amputación o pérdida parcial (16, 23, 52), como demostramos en algunos indígenas.

En estos territorios no disponemos de los medicamentos que han dado buenos resultados para tratar la tungiasis en Brasil (55-60). Recurrimos a la creolina, fácilmente disponible y barata. Es un derivado del petróleo, con efecto esterilizante y desinfectante, usado para diversas infestaciones parasitarias en animales. La utilizamos en concentraciones bajas pero efectivas que matan la pulga, la compactan y la contraen, cambios que hacen luego más fácil su eliminación o su extracción manual. Las pulgas muertas generan menos inflamación (57).

En los perros usamos baños de las extremidades con creolina, que redujeron claramente la infestación. Junto con el reemplazo de los pisos de arena por arcilla dura y su humectación con piretroides, repetida y periódicamente, que impiden el ciclo del parásito, logramos reducir la incidencia de la tungiasis, al menos en dos comunidades, en donde la frecuencia de casos se redujo a cero en 2004, y luego ha sido ocasional y moderada.

En conclusión, no hay trabajos de investigación en Colombia sobre la tungiasis, un signo de negligencia médica en relación con esta enfermedad. La entidad está ampliamente extendida en las comunidades indígenas del Vaupés, entre las cuales el medio silvestre, el abandono social y de atención en salud, la habitación en casas o malocas con piso arenoso y seco y los perros como reservorios, forman un hábitat ideal para el desarrollo del parásito. Es común observar pacientes con más de 50 lesiones en sus pies, con infección secundaria, dolor e incapacidad para la marcha. La anoniquia y deformación de los artejos son comunes. La infección secundaria es la regla y es posible que tres pacientes con tungiasis hayan muerto por septicemia. El uso de creolina a bajas concentraciones ha sido beneficioso, tanto para los humanos, como para los perros. El tratamiento debe ir acompañado de la prevención, que incluye el compromiso de brindar cobertura adecuada en salud a la comunidad, abolir las condiciones de pobreza extrema, mejorar los pisos de la vivienda que hace hostil este hábitat para el ciclo del parásito, y educar a la comunidad y al personal de salud, para que deje de considerar la enfermedad como un castigo o como una condición inherente a la vida en la región, una parte de lo cual hemos logrado con este trabajo.

Agradecimientos

A los promotores y auxiliares de salud de la red rural de prestación de servicios y del Hospital San Antonio de Mitú, por la notificación y atención esmerada de los casos presentados.

A la doctora Piedad Sánchez Martínez por su valiosa contribución para incluir la tungiasis como de notificación obligatoria en el Servicio Alerta Acción y por su motivación para desarrollar desde el Programa de enfermedades transmitidas por vectores (ETV) el subprograma de Tungiasis. A los auxiliares indígenas y colonos del programa de ETV por su permanente disposición y disciplina en la ejecución de las acciones de vigilancia, prevención y control de la tungiasis en el departamento. A los promotores de salud indígenas Cesar de Jesús Tamayo y Estanislao Valle por su trabajo intenso y efectivo de prevención y control de esta zoonosis en las comunidades indígenas de San Joaquín y Santa Catalina.

A la doctora Ingrid García Velásquez por su apoyo y colaboración. Al Ministerio de la Protección Social, al Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores y a la Gobernación Departamental del Vaupés por financiar la movilización y suministrar los recursos e insumos requeridos para asistir a las diferentes comunidades.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflicto de interés alguno en la elaboración, escritura o publicación de este trabajo.

Financiación

Las actividades llevadas a cabo para atender a las comunidades indígenas objeto de este trabajo han sido financiadas por la Gobernación Departamental del Vaupés, a través del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores, y por el Ministerio de la Protección Social.

Agradecimientos

1. Heukelbach J, Oliveira Sa, Hesse H, Feldmeier H. Tungiasis: a neglected health problem of poor communities. Trop Med Internat Hlth 2001; 6: 267-72.
2. Heukelbach J. Tungiasis. Rev Inst Med Trop S. Paulo 2005; 47: 307-13.
3. Núñez AR. Tungiasis. Gac Med Mex 1952; 82: 11-15.
4. Heukelbach J, Costa AML, Wilcke T, Mencke N, Feldmeier H. The animal reservoir of Tunga penetrans in severely affected communities in north-east Brazil. Med Veter Entomol 2004; 18: 329-35.
5. Witt L, Heukelbach J, Schwalfenberg S, Ribeiro RA, Harms G, Feldmeier H. Short report: infestation of Wistar rats with Tunga penetrans in different microenviroments. Am J Trop Med Hyg 2007; 76: 666-8.
6. Pilger D, Schwalfenberg S, Heukelbach J, Witt L, Mehlhorn H, Mencke N et al. Investigations on the biology, epidemiology, pathology and control of Tunga penetrans in Brazil: VII. The importance of animal reservoirs for human infestation. Parasitol Res 2008; 102: 875-80
7. Fernández de Oviedo G. Historia General de las Indias, islas y tierra firme del mar océano. Primera parte. Libro II, pp 56. 1526. Consultado en: https://www.cervantesvirtual. com/FichaObral?Ref=24193
8. Fernández de Piedrahita L. Historia General del Nuevo Reino de Granada (1688). Consultado en: https://www. lablaa.org/blaavirtual/historia/hisgral/indice.
9. Hoeppli R. Early references to the occurrence of Tunga penetrans in Tropical Africa. Acta Tropica 1963; 20: 143-52.
10. Witt LH, Linardi PM, Meckes O, Schwalfenberg S, Ribeiro RA, Feldmeier H, Heukelbach J. Blood-feeding of Tunga penetrans males. Med Veter Entomol 2004; 18: 439-41.
11. Feldmeier H. Eisele M, Van Marck E, Mehlhorn H, Ribeiro R, Heukelbach J. Investigations on the biology, epidemiology, pathology and control of Tunga penetrans in Brazil. IV. Clinical and histopathology. Parasitol Res 2004; 94: 275-82.
12. Eisele M, Heukelbach J, Mehlhorn EVMH, Meckes O, Franck S, Feldmeier H. Investigations on the biology, epidemiology, pathology and control of Tunga penetrans in Brazil: I. Natural history of tungiasis in man. Parasitol Res 2003; 90: 87-99.
13. Feldmeier H, Witt L, Schwalfenberg S, Linardi PM, Ribeiri RA, Capaz RAC, et al. Investigations on the biology, epidemiology, pathology and control of Tunga penetrans in Brazil. VI. Natural history of the infestation in laboratory-raised Wistar rats. Parasitol Res 2007; 102: 1-13.
14. Chadee DD. Tungiasis among five communities in south-western Trinidad, West Indies. Ann Trop Med Parasitol 1998; 92: 107-13.
15. Heukelbach J, Mencke N, Feldmeier H. Editorial: Cutaneous larva migrans and tungiasis: the challenge to control zoonotic ectoparasitosis associated with poverty. Trop Med Internat Health 2002; 7: 907-10.
16. Feldmeier H. Eisele M, Saboia-Moura RC, Heukelbach J. Severe tungiasis in underprivileged communities: case series from Brazil. Emerg Infect Dis 2003; 9: 949- 55.
17. Heukelbach J, van Haeff E, Rump B, Wilcke T, Moura RCS, Feldmeier H. Parasitic skin diseases: health care-seeking in a slum in north-east Brazil. Trop Med Internat Health 2003; 8: 368-73.
18. Joseph JK, Bazile J, Mutter J, Shin S, Ruddle A, Ivers L et al. Tungiasis in rural Haiti: a community-based response. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 970-74.
19. Feldmeier H, Kehr JD, Heukelbach J, Poggensee G, Heukelbach J. High exposure to Tunga penetrans (Linnaeus, 1758) correlates with intensity of infestation. Mem Inst Oswaldo Cruz 2006; 101: 65-9.
20. Muehlen M, Feldmeier H, Wilcke T, Winter B, Heukelbach J. Identifying risk factors for tungiasis and heavy infestation in a resource-poor community in northest Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 371- 80.
21. Ugbomoiko US, Ofoezie IE, Heukelbach J. Tungiasis: high prevalence load and morbidity in a rural community in Lagos State, Nigeria. Int J Dermatol 2007; 46: 475- 81.
22. Ugbomoiko US, Ariza L, Ofoezie IE, Heukelbach J. Risk factors for tungiasis in Nigeria: Identification of targets for effective intervention. PLoS Neglected Trop Dis 2007; 1: 1-7.
23. Ariza L, Seidenschwang M, Buckendahl J, Gomide M, Feldmeier H, Heukelbach J. Tungíase: doenca negligenciada causando patología grave en uma favela de Fortaleza, Ceará. Rev Soc Brasil Med Trop 2007; 40: 63-7.
24. Heukelbach J, Wilcke T, Harms G, Feldmeier H. Seasonal variation of tungiasis in an endemic community. Am J Trop Med Hyg 2005; 72: 145-9.
25. Franck S, Feldmeier H, Heukelbach J. Tungiasis: more than an exotic nuisance. Travel Med Infect Dis 2003; 1: 159-66.
26. Reiss F. Tungiasis in New York City. Arch Dermatol 1966; 93: 404-7.
27. Zalar GL, Walther RR. Infestation by Tunga penetrans. Arch Dermatol 1980; 116: 80-1.
28. Sanusi D, Brown EB, Shepard TG, Grafton WD. Tungiasis: Report of one case and review of the 14 reported cases in the United States. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 941-4.
29. Burke WA, Jones BE, Park KH, Finley JL. Imported tungiasis. Int J Dermatol 1991; 30: 881-3.
30. Mashek H, Licznerski, Pinkus S. Tungiasis in New York. Int J Dermatol 1997; 36: 276-8.
31. Fein H, Nassem S, Witte D, García V, Lucky A, Staat MA. Tungiasis in North America: A report of 2 cases in internationally adopted children. J Pediatr 2001; 139: 744-6.
32. Brane S, Adams B, Bazemore A. Tungiasis in the returning traveler. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 1105-6.
33. Leung A, Woo T, Robson W, Trotter M. A tourist with tungiasis. Can Med Assoc J 2007; 177: 343-4.
34. Grumwald M, Shai A, Mosovich B, Avinoach I. Tungiasis. Austral J Dermatol 2000; 41: 46-7.
35. Swaminathan A, Gosbel Ib, Zwar NA, Douglas MW. Tungiasis in recentely arrived African refugees. Med J Aust 2005; 183: 51.
36. Veraldi S, Schiamnchi R, Cremonesi R. Bullous tungiasis. Int J Dermatol 2005; 44: 1067-9.
37. Veraldi S, Valsecchi M. Imported tungiasis: a report of 19 cases and review of the literature. Int J Dermatol 2007; 46: 1061-6.
38. Pospísilová A, Pirochtová k. Tungiasis (tungosis) comes to the Czech Republic. J Cosmet Dermatol 2002; 1: 216.
39. Casals M, Campo A, García F, Aspiolea F, Camps A. Tungiasis. Presentación de dos nuevos casos y revisión de 20 casos de la literatura española. Actas Dermosifilogr 1999; 90: 311-4.
40. Muehlen M, Heukelbach J, Wilcke T, Winter B, Mehlhorn H, Feldmeier H. Investigations on the biology, epidemiology, pathology and control of Tunga penetrans in Brazil. II. Prevalence, parasite load and topographic distribution of lesions in the population of a traditional fishing village. Parasitol Res 2003; 90: 449-55.
41. Sachse MM, Guldbakke KK, Khachemoun A. Tunga penetrans: a stowaway from around the world. J Europ Acad Dermatol Venereol 2006; 21: 121-16.
42. Connor DH. Tungiasis. In: Pathology of Tropical Infectious Disease. Edited by DH Connor and FW Chandler. Stanford Conn: Appleton and Lange. Vol II, chap 190, pp 1699-07. 1997.
43. Bezerra S. Tungiasis-An unusual case of severe infestation. Int J Dermatol 1994; 33: 725.
44. Heukelbach J, Wilcke T, Eisele M, Feldmeier H. Ectopic localization of tungiasis. Am J Trop Med Hyg 2002; 67:214-6.
45. Heukelbach J, Sahebali S, Van Marck E, Saboia-Moura RC, Feldmeier H. An unusual case of ectopic tungiasis with pseudoepitheliomatous hyperplasia. Braz J Infect Dis 2004; 8: 465-8.
46. Heukelbach J, Bonow I, Witt LH, Feldmeier H, Fischer P. High infection rate of Wolbachia endobacteria in the sand flea Tunga penetrans from Brazil. Acta Trop 2004; 92: 225-30.
47. Fischer P, Schmetz C, Bandi C, Bonow I, Mand S, Fischer K et al. Tunga penetrans: molecular identification of Wolbachia endobacteria and their recognition by antibodies against proteins of endobacteria from filarial parasites. Exp Parasitol 2002; 102: 201-11.
48. Kehr D, Heukelbach J, Mehlhorn H, Feldmeier H. Morbidity assessment in sand flea disease (tungiasis). Parasitol Res 2007; 100: 413-21.
49. Feldmeier H, Heukelbach J, Eisele M, Sousa AQ, Meireles LB, Carvalho CBM. Bacterial superinfection in human tungiasis. Trop Med Internat Health 2002; 7: 559-64.
50. Tonge BL. Tetanus from chigger flea sores. J Trop Pediatr 1989, 35: 94.
51. Litvoc J, Leite RM, Katz G. Aspectos epidemiológicos do tétano no estado de Sao Paulo (Brasil). Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1991; 33: 477-84.
52. Beg MA, Mehraj V, Yakoob N, Pervez S, Salleem T, Zubart A, et al. Tungiasis: consequences of delayed presentation/ diagnosis. Int J Infect Dis; 2008; 12: 218-9.
53. Gibbs SS. The diagnosis and treatment of tungiasis. Br J Dermatol 2008; 159: 981.
54. Marrero MD, Nagore E, Igual-Adell R, Rodríguez-Calabuig D, Castejón P. Tungiasis presenting with whitish nodules on the feet. J Europ Acad Dermatol Veneorol 2003; 17: 247-8.
55. Heukelbach J. Revision of tungiasis: treatment options and prevention. Exper Rev Anti Infect Ther 2006; 4: 151-7.
56. Heukelbach J, Franck S, Feldmeier H. Therapy of tungiasis: a double-blind randomized controlled trial with oral Ivermectin. Mem Inst Oswaldo Cruz 2004; 99: 873.6.
57. Heukelbach J, Eisele M, Jackson A, Feldmeier H. Topical treatment of tungiasis: a randomized, controlled trial. Ann Trop Med Parasitol 2003; 97: 743-9.
58. Schwalfenberg S, Witt LH, Kehr JD, Feldmeier H. Prevention of tungiasis using biological repellent: a small case series. Ann Trop Med Parasitol 2004; 98: 89-94.
59. Feldmeier H, Kehr JD, Heukelbach J. A plant-based repellent protects against Tunga penetrans infestation and sand flea disease. Acta Tropica 2006; 99: 126-36.
60. Klimpel S, Mehlhorn H, Heuikelbach J, Feldmeier H, Mencke N. Field trial of the efficacy of a combination of imidacloprid and permethrin against Tunga penetrans (sand flea, jigger flea) in dogs in Brazil. Parasitol Res 2005; 97: S113- S120.
61. Oliver LM, Pérez R, García L. Epidemiología de la Tunga penetrans en Venezuela. Dermatol Venez 1997; 35: 99-105.
62. González A, de Villalobos C, Ranalletta MA, Coscaron MC. Aspectos adaptativos y biológicos de Tunga penetrans (Linné) 1758). Epidemiología en comunidades aborígenes del norte argentino. Arch Argent Dermatol 2004; 54: 119-23.
63. Bonilla-Naar A. Historia de la Medicina Tropical, Parasitología e Higiene en Colombia. Bogotá: Cooperativa Nacional de Artes Gráficas. 1950.
64. Instituto Nacional de Salud. Biblioteca Nacional de Salud “José Celestino Mutis”. Bibliografía – INS 1930- 1992.
65. López MC, Corredor A, Nicholls S, Agudelo CA, Álvarez C, Cáceres E y cols. Atlas de Parasitología. Bogotá: Manual Moderno, 2006.
66. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humanas. Segunda edición. Medellín, CIB, 1995.
67. Herrera SE, Ochoa A, Escovar M, Correa LA. Tungiasisreporte de un caso. Rev Asoc Col Dermatol 2004; 12: 63-6