Cirugía de Epilepsia para Esclerosis Mesial Temporal, Discusión

El tratamiento quirúrgico para control de las convulsiones se recomienda particularmente para ciertos “síndromes quirúrgicamente remediables” como la epilepsia del lóbulo temporal que es la forma más común de epilepsia y la más refractaria a farmacoterapia [3-4, 6, 8-9, 12].

Los resultados quirúrgicos en la epilepsia del lóbulo temporal han mejorado notablemente gracias a las técnicas modernas de neuroimágenes y a una mejor comprensión de la neurofisiología [38-39], lo que ha permitido la identificación de los mejores candidatos a manejo quirúrgico de la epilepsia; esto sumado a la experiencia adquirida por los centros de cirugía de epilepsia refleja el impacto positivo en el pronóstico quirúrgico [40]. El objetivo de la cirugía de epilepsia es la resección o desconexión completa de la zona epileptogénica [11]; es por esto que son esenciales protocolos de evaluación prequirúrgica rigurosos para una adecuada localización del foco epileptogénico y un buen resultado posoperatorio. El éxito quirúrgico se ha evaluado convencionalmente de acuerdo con el porcentaje de pacientes libres de crisis; éste ha variado en función de la selección del paciente, la evaluación diagnóstica, la técnica quirúrgica específica y la evaluación posquirúrgica. Debido a las funciones neurofisiológicas y las relaciones anatómicas características de las estructuras mesiales temporales, la selección rigurosa de los candidatos elegibles para cirugía mediante la identificación precisa de la zona epileptogénica [11] es determinante en el pronóstico clínico de estos pacientes al asegurar que su resección no causará secuelas inaceptables [1-2, 5, 8, 10, 23, 38]. Es por esto que el test de Wada hace parte fundamental de nuestro protocolo de evaluación prequirúrgica en todos los pacientes candidatos, más aún, cuando hay alto riesgo de morbilidad neurocognitiva posterior a la cirugía o no se ha identificado con seguridad la zona epileptogénica, datos que son objeto de una próxima publicación.

La lobectomía temporal anterior con amigdalohipocampectomía es el tratamiento convencional para los pacientes con EMT refractaria. Los resultados quirúrgicos en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal varían entre los diferentes centros de epilepsia, aunque como se mencionó, éstos han ido mejorando en el tiempo, sin embargo, se desconoce la razón por la cual más de 20% de estos pacientes no logran el control completo de sus convulsiones después de la cirugía [21]. Los resultados quirúrgicos del Grupo de Cirugía de Epilepsia del INDEA son similares a los reportados en la literatura para epilepsia del lóbulo temporal [1, 4-7, 12-14, 16-20, 24, 26, 32] y específicamente, con los reportados en estudios de pacientes con EMT, pues en esta cohorte de pacientes, 75.8% se encontraban en Engel I al segundo año posquirúrgico [41-49]. La recurrencia de convulsiones definida por McIntosh et al. como toda convulsión que aparece a partir del primer mes posoperatorio y reportada al primer año posquirúrgico de lobectomía temporal en 38.9% [31] es similar a lo reportado en este estudio (35.8%) para el segundo año posquirúrgico. Los grados I y II de Engel se consideran como éxitos quirúrgicos, ya que suponen la desaparición completa de las crisis o la existencia de fenómenos críticos no inhabilitadores [32], es así como, en esta cohorte de pacientes se observo una proporción de éxito quirúrgico de 91%.

Aunque no se encontraron diferencias significativas en los resultados quirúrgicos al primer y segundo año de evolución posoperatoria, consistente con los resultados de Sola et al. [32], siete pacientes que se encontraban en Engel II al primer aniversario de la cirugía, mejoraron a Engel I al segundo aniversario; es posible que esta mejoría se explique, en la mayoría de los pacientes, por una mejor adherencia a los fármacos antiepilépticos durante elsegundo año posoperatorio posterior a la tendencia inicial a suprimir la medicación antiepiléptica tras una cirugía con éxito [15]. Un estudio reciente indica que la tasa promedio de recurrencia de crisis tras el desmonte planeado de los medicamentos es de 34% [17]; en otras palabras, uno de cada tres pacientes, quienes habían respondido favorablemente a la cirugía, vuelve a tener convulsiones tras la supresión de medicamentos.

En general, las características de esta cohorte de pacientes con EMT son similares a las reportadas por otros investigadores [41-49]. Sin embrago, al igual que en casi todas las series publicadas de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal tratados quirúrgicamente, el tiempo transcurrido desde el comienzo de las crisis hasta la cirugía es muy prolongado [8]; es así como, en varios estudios de EMT, éste fue un factor pronóstico negativo [42, 44, 46]; de hecho en el estudio de Jeong et al., la edad al momento de la cirugía fue predictor independiente de buen pronóstico posoperatorio [42] y en el estudio de Janszky et al., la duración de la epilepsia fue el predictor más importante para el pronóstico quirúrgico a largo plazo [46]. Es por esto que se sugiere que la remisión a centros de epilepsia debe ser realizada tan pronto como sea posible [2, 4, 7-8, 10, 12, 46]; la intervención temprana puede prevenir las consecuencias psicosociales de años de epilepsia no controlada durante periodos críticos de la niñez, la adolescencia y el adulto joven [8, 10, 46].

Con respecto a los factores asociados a pronóstico posquirúrgico en EMT, los hallazgos de este estudio son consistentes con los reportes de otros investigadores en cuanto a resultado quirúrgico y variables como: género, edad de inicio de las crisis, tipo de convulsiones, convulsiones febriles, edad al momento de la cirugía, duración preoperatoria de la epilepsia y lado de la lesión [41, 43, 48-49]; todas ellas no asociadas a pronóstico. Contrario a lo reportado en este estudio, la presencia de convulsiones tónico- clónicas generalizadas prequirúrgicas [43, 46] y otras variables no evaluadas, entre ellas, antecedente de estatus [45] y presencia de distonía ictal [46] se asociaron a pobre pronóstico quirúrgico. Aunque hay resultados contradictorios con respecto a patología dual y pronóstico, no evaluado en este estudio, otros investigadores han demostrado que pacientes con alteraciones microscópicas en la neocorteza del tipo displasia cortical focal tienen buena evolución posquirúrgica cuando se hace lobectomía temporal ajustada por electrocorticografía [50].

Algunos estudios han reportado las implicaciones pronósticas de los patrones electroencefalográficos en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal [24-25, 38, 43, 51-52]. La propagación ictal de la crisis desde la zona de inicio ictal al tejido circundante o remoto es un hallazgo electro fisiológico bien caracterizado en la epilepsia del lóbulo temporal; en estos pacientes, los sitios de propagación son el tálamo ipsilateral, los ganglios basales, el giro del cíngulo, la corteza insular / orbitofrontal y el lóbulo temporal contralateral [53]. Lee et al. demostraron que la presencia de descargas epileptiformes interictales independientes y la diseminación contralateral de la actividad eléctrica se asocia con pobre pronóstico posquirúrgico [52-54]. Este patrón electro fisiológico pudiese reflejar los cambios patológicos progresivos que se producen en el lóbulo temporal contralateral en el curso de la EMT puesto que: primero, frecuentemente se observa alteración hipocampal bitemporal; segundo, hay recurrencia de convulsiones a largo plazo; y por último, la integridad funcional de los hipocampos evidenciada mediante el test de Wada es más pobre en los pacientes con este patrón electro fisiológico. Sin embargo, no está claro si la propagación interhemisférica intraictal y la activación del lóbulo temporal contralateral está relacionada con epileptogénesis secundaria pero esto si pudiese ser un indicador neurofisiológico temprano de lesión del lóbulo temporal contralateral [53].

Clásicamente, la aparición de convulsiones posquirúrgicas tempranas ha sido considerada irrelevante para el pronóstico de la recurrencia de convulsiones después de cirugía del lóbulo temporal; sin embargo, estudios recientes señalan la potencial implicación de las convulsiones vecinas en la recurrencia de convulsiones en pacientes sometidos a lobectomía temporal [31, 49]. Hasta 49% de los pacientes, después de este tipo de cirugía, reportan al menos una convulsión o aura en la primera semana posquirúrgica [31]. McIntosh et al. reportaron convulsiones en los primeros 28 días después de lobectomía temporal en 17% de los pacientes con esclerosis hipocampal, mientras que solo se presentaron en 10% de los pacientes del estudio de Tezer et al., frecuencias inferiores a la observada en esta cohorte (21.3%); sin embargo, en concordancia con los hallazgos de estos estudios, las convulsiones durante el primer mes posoperatorio se asociaron a mal pronóstico posquirúrgico [31, 49]. Es por esto que, sería importante evaluar, en futuros estudios, si este hallazgo pudiese estar asociado a mayor riesgo de recurrencia de convulsiones a largo plazo que los pacientes que no las presentan.

En general, los resultados quirúrgicos a largo plazo son consistentemente similares a los de los estudios a corto plazo [13]; es por esto que, para muchos, el tiempo óptimo necesario tras la cirugía para dar con alguna certeza un pronóstico a largo plazo es de dos años [1, 32]. Lüders et al. reportaron que la mayoría de los pacientes quienes están libres de convulsiones a los seis meses posoperatorio, permanecen en este mismo estado a los 12 y 24 meses [55]; de igual manera, la clasificación de Engel al primer año de seguimiento posquirúrgico es un predictor confiable del pronóstico posquirúrgico a largo plazo en cirugía de epilepsia [13, 19]. Según Cohen-Gadol et al., un paciente intervenido por EMT clasificado en Engel I al primer aniversario de la cirugía, tiene una probabilidad de 79% (IC95% 71 – 87%) de permanecer en clase I a los 10 años posquirúrgico [19].

Futuros estudios para establecer pronóstico en pacientes intervenidos por epilepsia del lóbulo temporal deberán incluir aspectos como la evaluación cognitiva, psiquiátrica y de calidad de vida y no solo el control de las convulsiones [1, 4], más aún, teniendo en cuenta las limitaciones de la clasificación de pronóstico posquirúrgico de Engel y las consideraciones de la clasificación propuesta por la International League Against Epilepsy (ILAE) [36]. El seguimiento a más largo plazo será crítico para determinar el impacto global de la cirugía de epilepsia pues para el paciente epiléptico, un tratamiento realmente eficaz –como pretende ser la cirugía– debe tener en cuenta sus efectos beneficiosos en la función social y psicológica, y procurar una mejora en los parámetros de calidad de vida relacionados con la salud [15-16].

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