Héctor Jaramillo Betancura Marta Jiménez Jaramilloa
Mónica Massaro Ceballosa, b Eduardo Cortés Silvaa
Diana Marcela Restrepo Marínb Ofelia Mora Lópeza
Iván Jiménez Ramírez a
Resumen
Objetivo: Determinar los factores de riesgo para recurrencia de convulsiones y la clasificación posquirúrgica a corto plazo en pacientes operados por esclerosis mesial temporal (EMT).
Métodos: Estudio de casos y controles anidado en la cohorte de pacientes con EMT diagnosticados por resonancia magnética con dos años de seguimiento posquirúrgico; se excluyeron pacientes con EMT bilateral. Se evaluaron características clínicas prequirúrgicas, foco epileptogénico en video-EEG y variables quirúrgicas con respecto a recurrencia de convulsiones en los primeros dos años posquirúrgicos y clasificación de Engel en el primer y segundo aniversario de la cirugía.
Resultados: Entre octubre de 2001 y junio de 2008 se han evaluado 144 pacientes con EMT candidatos a cirugía de epilepsia; a junio de 2007, se han operado 89 pacientes, 51.7% con EMT izquierda. 35.8% de los pacientes presentaron recurrencia de convulsiones antes del segundo año posquirúrgico; el factor de riesgo prequirúrgico asociado a recurrencia fue foco bitemporal o temporal único con diseminación contralateral por video-EEG (OR: 6.32; IC95% 1.64-26.41), y posquirúrgico, la presencia de convulsiones durante el primer mes posoperatorio (p:0.0004); no se encontró asociación con recurrencia para: género, convulsiones tónico-clónicas generalizadas prequirúrgicas, lado de la EMT ni tiempo de evolución prequirúrgica de la epilepsia. 66.3% y 75.8% de los pacientes estaban en Engel I al primer y segundo aniversario de la cirugía, respectivamente. 91% de los pacientes intervenidos estaban en buen pronóstico posquirúrgico a los dos años.
Conclusión: La localización del foco epileptogénico por electrofisiología es factor determinante en el pronóstico posquirúrgico a corto plazo en EMT.
Palabras clave Cirugía de epilepsia, convulsiones, epilepsia del lóbulo temporal, esclerosis mesial temporal, factores de riesgo, pronóstico, recurrencia.
Summary
Aim: To establish risk factors for seizure recurrence and short term Engel classification after surgery for Mesial Temporal Sclerosis (MTS).
Patients and methods: Nested case-control study in a cohort of patients diagnosed with MTS by magnetic resonance imaging and who had at least two years of postsurgical follow-up; patients with bilateral MTS were excluded. Clinical characteristics, epileptogenic focus in video- EEG and surgical issues were evaluated regarding to seizure recurrence during the first two postsurgical years and Engel classification in the first and second anniversary after surgery.
Results: From October 2001 to June 2008, 144 patients with MTS were evaluated as candidates for epilepsy surgery; until June 2007, 89 patients underwent epilepsy surgery, 51.7% with left MTS. 35.8% of patients experienced seizure recurrence before two post-surgical years; presurgical risk factor associated to this recurrence was bitemporal focus or single temporal focus with contralateral dissemination by video-EEG (OR: 6.32; CI95% 1.64-26.41), and post-surgical, seizures that occurred in the first month of surgery (p: 0004). No association with seizure recurrence was found with gender, presurgical tonic-clonic seizures, MTS side and epilepsy duration. 66.3% and 75.8% of patients were Engel I classified in the first and second anniversary after surgery, respectively. 91% of operated patients showed a good outcome after two years of epilepsy surgery.
Conclusion: Epileptogenic focus location by electrophysiology is a fundamental factor in short term outcome after surgery for MTS.
Key words
Epilepsy surgery, mesial temporal sclerosis, outcome, recurrence, risk factors, seizures, temporal lobe epilepsy.
Introducción
La esclerosis mesial temporal (EMT) es la causa más común de epilepsia del lóbulo temporal; esta entidad de etiopatogenia todavía incierta pero con una base fisiopatológica específica (esclerosis hipocampal) y un deterioro progresivo característico en su evolución, la hacen el síndrome epiléptico más susceptible de manejo quirúrgico [1-9]. La evidencia actual soporta la eficacia de dicha cirugía resectiva en pacientes evaluados mediante resonancia magnética (RM) junto con el estudio de su síndrome electroclínico [1-5, 8-11].
El éxito de la lobectomía temporal anterior con amigdalo-hipocampectomía en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal farmacorresistente es lograr la remisión de las convulsiones a largo plazo; dicha lobectomía es ahora bien establecida como efectiva en estos pacientes [1, 4-9, 12-14] porque ofrece cura potencial de las convulsiones y éxito en la rehabilitación psicosocial [5-6,12-13, 15-16].
En las últimas dos décadas, numerosos estudios han reportado tasas de remisión de al menos un año en 53 a 84% de los pacientes después de resecciones anteromesiales del lóbulo temporal para EMT [6]; otros estudios en cirugía de epilepsia reportan tasas de remisión a uno y dos años entre 40% y 90% [6-7, 17], no obstante, en el seguimiento a largo plazo, las tasas acumulativas de recaída son hasta de 25% [18] y es escasa la evidencia de lo que ocurre en los subsecuentes 5, 10 o 20 años.
Estudios con seguimiento superior a 5 años muestran que 41 a 79% de los pacientes permanecen sin convulsiones después de lobectomía temporal y que 15 a 20% de los pacientes recaen después de 5 a 10 años de estar libres de convulsiones [6].
A pesar de los avances en el diagnóstico y manejo quirúrgico de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, una proporción significativa de pacientes sigue siendo vulnerable a recaer aún después de varios años de remisión, sin que las causas que contribuyen a las recaídas tardías estén claras [18- 23].
Resultados de estudios previos han demostrado que las convulsiones generalizadas prequirúrgicas y la ausencia de atrofia hipocampal son predictores de recurrencia a corto y largo plazo, mientras que las convulsiones febriles y las alteraciones electroencefalográficas ictales e interictales temporales anteriores predominantemente unilaterales son consideradas predictores de buen pronóstico [1, 4-9, 18, 20, 22, 24-26]; de igual manera, los hallazgos de RM son predictores del resultado operatorio pues se ha demostrado que esta prueba imaginológica es tan sensible y específica como los especímenes de patología en la identificación de esclerosis hipocampal [27-30]. Por el contrario, los reportes son contradictorios para otros factores como: edad de inicio de convulsiones, edad a la que se realizó la cirugía, tiempo de evolución de la epilepsia, convulsiones en las primeras semanas posquirúrgicas y supresión de medicamentos antiepilépticos [1, 4, 18-24, 26, 31-33].
La recurrencia temprana de convulsiones después de la cirugía cuestiona la probabilidad de éxito en el control de las crisis a largo plazo puesto que estudios previos han demostrado que la recurrencia en el primer año después de lobectomía temporal anterior es un predictor independiente de control de convulsiones a largo plazo [13, 31, 33]. La mayoría de los estudios previos de cirugía han incluído un grupo heterogéneo de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y extratemporal; hay relativamente pocos estudios que evalúen factores predictores de pronóstico solo en el subgrupo de pacientes con EMT.
La identificación de estos factores permitirá mejorar la selección de los pacientes candidatos a cirugía de epilepsia y avanzar en la comprensión de la fisiopatología de la falla quirúrgica. El propósito de este estudio es determinar los factores de riesgo para recurrencia de convulsiones y el pronóstico posoperatorio a corto plazo en pacientes operados por EMT en el Instituto Neurológico de Antioquia (INDEA).
Departamento e institución donde se ha realizado el trabajo:
a Grupo de Cirugía de Epilepsia. Instituto Neurológico de Antioquia. Medellín (Colombia).
b Maestría en Epidemiología. Universidad CES. Medellín (Colombia).
