Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en pacientes Hospitalizados, Materiales y Métodos

La investigación cualitativa se realizó en dos fases. La primera correspondió al proceso de discusión entre los autores para discernir la mejor forma de acercarse a las personas a entrevistar, ajustar el proceso metodológico, dar pautas para la categorización posterior y con base en esto, se diseñó la guía semi estructurada que estaba dirigida al conocimiento de los acontecimientos y de las actividades, que no fue posible observar directamente.

Así se procuró que las informantes no sólo expresaran sus propios modos de ver, sentir y percibir; sino que expresaran la percepción de otras personas.

Esta metodología permitió una comprensión de los procesos desde la perspectiva de los sujetos, así como la identificación y la explicación de los diferentes puntos de vista de los involucrados. Así mismo, favoreció la mediación de conjeturas subjetivas, las que enriquecieron el proceso. (Lea también: Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en Pacientes Hospitalizados, Consideraciones éticas)

La segunda fase la constituyó el proceso de recolección de información y su análisis. Para ésta se organizó un grupo focal con 3 de las 4 personas que habían estado involucradas en la recolección de la información, una de cada institución participante y la monitora del estudio. No se incluyó el personal de una institución por dificultades en el transporte ya que su ubicación es distante de Bogotá.

El análisis de los datos estuvo pautado por la construcción de un marco conceptual basado en las investigaciones cualitativas y cuantitativas de la problemática de eventos reportables en las instituciones de salud y la realización de resúmenes por temática del contenido del trabajo en el grupo focal por medio de la sistematización, categorización y reducción de datos.

El rigor científico de la investigación cualitativa está estrechamente ligado a los criterios de credibilidad, transferibilidad, dependencia y confirmabilidad. Estos criterios se explicitan en la observación recurrente, la triangulación, la contrastación de los juicios de los expertos, la comprobación con los participantes, la recolección de abundante información, establecimiento de mecanismos de revisión, ejercicios de reflexión, y el muestreo teórico, entre otros (43). En esta investigación, para garantizar que estos criterios estuvieran presentes se dieron los siguientes pasos:

• Triangulación, entendida como un control cruzado entre las diferentes fuentes de información (43). Se buscó explicar la complejidad de lo estudiado, contrastando las perspectivas y la especificidad que aportaba el trabajo en dos contextos diferentes; los cuatro centros hospitalarios y la verificación de estudios similares en contextos diferentes.

• Se recopiló abundante información sobre el tema. La investigación contó con una sesión de 3 horas de trabajo en grupo focal, el cual se terminó cuando se saturó la información, que se registró en formato de audio.

Durante la realización del grupo focal:

• Se solicitó el consentimiento verbal a los participantes.
• Se explicó el propósito del estudio en un lenguaje claro y adecuado; se les dio oportunidad para que hablarán sobre sus inquietudes.
• Se grabaron las entrevistas con el permiso de las participantes.
• Se garantizó la privacidad.
• Se creó un ambiente de confianza.
• Se evitó interferencia externa: físico-ambiental y de personas.
• Se siguió la orientación y la lógica de la guía y se evitó caer en la rigidez.

El análisis de los datos siguió los siguientes criterios:

• Transcripción textual de lo expresado en el grupo focal.
• Realización de resúmenes del contenido por temática.
• Análisis de un marco conceptual basado en las investigaciones cualitativas y cuantitativas de la problemática de eventos reportables en las instituciones de salud.
• Elaboración de categorías.
• Sistematización y reducción de datos.
• Codificación de categorías de análisis.

Resultados

Aspectos relacionados con el inicio del trabajo de campo y aplicación del formulario

Al principio se hicieron reuniones informativas acerca del proyecto en cada institución y se ubicaron los formularios como parte de la documentación de la historia.

En reuniones de enfermería se socializó el estudio, en el marco de reuniones informativas generales en las que se trataban otros temas, por lo que se diluyó la información del estudio, por eso cuando se inició la investigación, tomó por sorpresa a muchas personas:

“La idea inicial era que cada historia tuviera desde el comienzo el formato, sin embargo esta estrategia tuvo problemas ya que se perdieron parte de los formatos de la prueba piloto, por lo que se decidió mantener aparte los formularios y empezar a difundirlos de manera individual” comenta una de las monitoras.

Consideraron todas las participantes que no hubo ítems difíciles de contestar en el formulario, todos eran claros y útiles, sin embargo hubo un poco de confusión con el ítem de estancia prolongada en los hospitales públicos pues allí manejan población del SISBEN (régimen de aseguramiento subsidiado) y a veces el paciente se quedaba más tiempo hospitalizado por no tener dinero para pagar o porque no llegaban a tiempo las autorizaciones de los entes territoriales.

Al comienzo esto se tamizó como efecto adverso pero después se acordó que este tipo de estancias por problemas administrativos no se considerarían eventos adversos ya que según la definición utilizada no determinaron daño al paciente.

En cuanto al metodología de recolección de la información considera el personal que el método prospectivo (8) presenta dificultades por el alto volumen de información a manejar, lo que afecta el diligenciamiento correcto de los formularios, sobre todo en hospitales o servicios con un gran numero de egresos hospitalarios: “En una entidad privada se aplicaba el formulario inicialmente en hospitalización y luego en estadística, pues el volumen de pacientes aumentó mucho y fue allí donde se desarrolló la mayor parte del trabajo”.

Este alto volumen hizo necesario completar el diligenciamiento de los formularios por fuera de los servicios, lo que condujo en algunos casos a que se disminuyera la colaboración con la vigilancia de los ER.

En una institución privada “se revisaban las historias en el servicio y cuando no estaban se buscaban en facturación o en el archivo”. “Como la prueba piloto se hizo en los servicios pero gran parte del trabajo se hizo en estadística, entonces a veces se sorprendían en los servicios: “usted sigue en eso”. Decían como en broma. “hagamos esto bien pues ya nos están vigilando” o “no queremos hacer parte del estudio”.

El uso de iniciales y números de cédula utilizados para mantener la confidencialidad de los pacientes hacia difícil el seguimiento de los mismos cuando se trasladaban de servicios. Por otra parte también hubo dificultades con las abreviaturas que usaba cada institución y con el uso de diagnósticos no clasificables dentro de la categoría internacional de enfermedades (CIE X).

Una de las participantes apunta “Había ocasionalmente dificultad por que en las historias clínicas a veces colocaban como diagnóstico la fórmula obstétrica, lo cual fue una limitante para definir los verdaderos diagnósticos como preeclampsia, parto pretérmino, etc.”.

A veces colocaban en la historia como diagnóstico de ingreso herida por arma de fuego pero no decía en dónde ni que compromiso había. “Entonces había que recorrer un camino, ir y volver, pero era una experiencia enriquecedora”.

Esta dificultad incrementaba el trabajo para el correcto diligenciamiento de los formularios. La monitora de las instituciones considera importante recalcar en la importancia de escribir bien las cosas: “Se sufrió mucho por los datos, uno lo ha escuchado pero no lo ha vivido, acerca de no saber que tan veraces son los datos” (sic).

La dificultad para completar los formatos a partir de la historia clínica fue mayor en los hospitales públicos: “En una institución el archivo queda en otra sede y hacía mas complicada la recuperación de datos faltantes, además muchas veces aparecía la historia del paciente pero de otra hospitalización ocurrida hacía mas de 10 años, pues las historias no están unificadas” (sic).

Reacciones iniciales del personal

Un tópico de interés era conocer las diferentes reacciones del personal de la institución en la implementación del tamizaje de ER, así como la forma en que abordaron y solucionaron los problemas.

En cuanto a la actitud inicial dentro de las instituciones se describe: En una clínica privada inicialmente se tuvo la percepción de puertas abiertas, “qué bueno que se haga”, “estábamos demorados en hacerlo”, mientras que en el ámbito de las reuniones “todo era perfecto”, en la práctica se subestimaba la importancia de la detección los eventos adversos y decían por ejemplo “a eso no le pongamos tanta tiza”.

Por otra parte la prevención del personal en todas las instituciones era importante, lo que se reflejó en el siguiente comentario: “Yo veía que las personas ni siquiera me prestaban una silla y me tocaba sentarme hasta en una caneca.

Me demoraban las historias y no querían soltarlas. La auxiliar que me ayudaba incluso un día la hicieron llorar y renunció porque manifestó que no quería tener enemigos, a ella le dijeron que en lugar de estar botando la plata en ver qué hacía y qué no hacía la gente, porque no dejaban botellones de agua en los servicios o mejoraban las sillas o no nos daban a las enfermeras medias para las várices” (sic).

La resistencia del personal de salud surgía de considerar el proceso como una auditoría que podría traerles consecuencias negativas, aunque esta percepción cambió posteriormente. Por ejemplo una auxiliar de enfermería argumentó “si se me cae un paciente me van a echar, me van a abrir un proceso”. Otro trabajador refirió: “Hubo un accidente anestésico que terminó en demanda y se creyó que por informar el evento pasaba esto, pero no es cierto, peor hubiera sido sino se reporta”.

Influyó en este aspecto la cultura organizacional de las instituciones en el manejo del error, con un abordaje individual: El personal tenía mucho temor a sanciones y a esto contribuyeron antecedentes institucionales como lo expresa la enfermera: “Había un antecedente previo de haber encontrado un fraude en farmacia dos meses atrás y habían despedido 24 personas e incluso se decía que dos personas estaban en la cárcel”.

Por otra parte se intento minimizar algunas situaciones para que no fueran informadas por ejemplo el caso de una que ante la caída de un paciente coloca en la historia “el paciente se desliza” o “Hay reportes que se hacen por la seriedad de evento por ejemplo: cuando un paciente se cae y sufre un gran trauma pero hay otras cosas que se minimizan y no se reportan”.

Consolidación del estudio y solución de problemas

El estudio fue visto como un proceso y pasó por varias etapas. Una vez se definieron las dificultades en la difusión del proyecto dentro de las instituciones, se optó por realizar reuniones con grupos de enfermería y medicina para socializar nuevamente el estudio: Se les explicó que era un proceso institucional para mejorar la calidad de los servicios, pero fue difícil porque la gente estaba muy prevenida: “creían que siempre estaba primero la sanción que el beneficio”.

A las auxiliares les intrigaba qué era lo que se estaba buscando, entonces se hicieron reuniones con ellas para mostrarles en que consistía cada ítem y mejoró su colaboración: “Al comienzo tocaba revisar todas las historias pero después las auxiliares fueron colaboradoras y empezaron a avisar los casos de eventos adversos”.

A partir de estas reuniones los trabajadores profesionales advirtieron que los hallazgos del estudio no estaban alterando su estabilidad laboral, que había apoyo de la clínica por solucionar las cosas, lo que incrementó la colaboración y bajó la resistencia. Una estrategia que funcionó en alguna institución fue evitar las capacitaciones en grupos sino preferiblemente sensibilizar haciendo un trabajo persona a persona, según una de las participantes

Un factor identificado como facilitador del proceso fue saber que la investigación se estaba llevando a cabo en varias instituciones. Adicionalmente otro factor facilitador fue el darse cuenta que nadie estaba exento de estar involucrado en un evento adverso, esto lo ilustra una participante al decir:

“Un episodio muy duro para mí fue que a mí misma se me cayó un paciente y le cayó además un monitor encima, pero a la final fue positivo porque las personas que me vieron llenar el formulario, les dio mucha confianza y les demostró que diligenciar el formulario era un asunto serio”. Otro factor que influyó para tranquilidad de los médicos es que uno de los investigadores trabajara en la misma institución.

El personal de enfermería fue conciente de su papel en el adecuado registro de los eventos centinelas: “En un hospital se notó cómo los profesionales médicos no reportaban los desgarros en los partos y era enfermería la que reportaba y se corroboraba con la historia clínica donde se anotaba que habían utilizado varias suturas”. Se resalta la importancia de las nota de enfermería completas como fuente de detección de EA.

Anotan que fue mucho más notable la resistencia al cambio en la actitud en el grupo médico que en el de enfermería.

Por otra parte hubo personal que apoyó el proceso de reportes como el de química farmacéutica y el de bacteriología o el del área de cirugía, uno de los servicios más abiertos y colaboradores. La enfermera jefe de cirugía siempre colaboraba y la percepción fue que allí ya tenían bastante camino recorrido en prevención de eventos adversos: “lo que sucedía es que como es un servicio aislado por el hecho de tener que estar adentro con ropa quirúrgica, son un mundo aparte y fue una oportunidad de que se conociera lo que hacían e incluso se implementarán cosas que ellos ya hacían”.

Otro problema detectado en las instituciones públicas fue la rotación de personal: en un hospital público durante el estudio pasaron 3 subgerentes y hubo cambio de todas las coordinaciones y cambios en el personal de enfermería.

El Comité Docente asistencial estuvo enterado del proyecto y con base en el Convenio con la universidad siempre se decía que las puertas estaban abiertas, pero a la hora de ejecutarlo hubo dificultades y por lo mismo, necesidad de presentar varias veces el proyecto en las diferentes instancias.

Como solución ante la rotación de personal se considera que es importante que se dé inducción sobre el reporte de eventos, procedimiento que ya se está haciendo con el personal nuevo. Considera esta misma persona que para el futuro debe hacerse un proceso continuo que cobije a todos los turnos pues sólo se trabajó con algunos turnos y quedaron descubiertos otros como por ejemplo el personal que sólo va los fines de semana.

En los entes privados la labor no fue difícil pues había mucho apoyo desde la gerencia y de todas las instancias, entonces fue más fácil la consecución de las historias. Sin embargo, muchas personas de la institución cuestionaron la pertinencia de realizar un estudio de esta índole en un ente privado, pues consideraban que allí no valía la pena hacerlo sino en instituciones de otra categoría.

Función de Comités de Evaluación

Ante la pregunta sobre cómo funcionaron los comités de calificación del EA, se encontró que en los hospitales públicos aunque se asignó el tiempo a los profesionales hubo problemas para la dedicación real de tiempo de algunos grupos de especialistas debido a la gran carga asistencial que manejan lo que dificultó la asistencia a los comités: “El monitor de Cirugía era una persona muy ocupada, al mismo tiempo además coordinaba urgencias y ambulancias. De igual forma hubo dificultades con los internistas, pues eran muy pocos en la institución”.

En cuanto a la evaluación de los eventos por parte de los comités de especialistas, los médicos hospitalarios fueron muy renuentes a aceptar las complicaciones y fue necesario explicarles que no se estaba haciendo una búsqueda de quien era culpable, sino que lo que se pretendía era hacer planes de mejoramiento para prevenir estos EA en el futuro.

“Los especialistas subvaloraban los eventos y en el comité decían: no, eso no es un evento”. “Hubo casos de esa índole en todas las especialidades, me acuerdo de varios casos de endometritis donde se había tamizado y en el comité decían que la infección era normal dado el numero de tactos realizado” (sic). Por otra parte se observó una tendencia a subvalorar la asociación del evento con el cuidado proveído.

Por ejemplo, “en un comité al analizar un paciente con neumonía que presentó una reacción alérgica a un antibiótico, se consideró que no había asociación con el cuidado proveído ya que el medicamento estaba indicado”.

El proceso fue difícil debido a que había incomodidad por evaluar las complicaciones de otra persona y no querían “juzgar el colega”. Por otra parte el análisis de los casos es complejo: “Hay que mirar con detenimiento los casos por ej. Un paciente que cae a veces es por un efecto de algún medicamento”.

Impacto Institucional

Al indagar sobre el impacto del estudio en las instituciones se advierten cambios en la cultura organizacional y acciones dirigidas a prevenir los eventos adversos, mencionaremos algunos ejemplos:

Concientizacion del personal acerca de los eventos adversos: La monitora de una clínica privada anotó que el estudio la ayudó en lo personal a sensibilizarse sobre la prevención y a estar pendiente que no hubiera accidentes durante su turno, siendo más cuidadosa por ejemplo con los pacientes posquirúrgicos o con el uso de medicamentos.

Esto lo transmitía a su personal para que tuvieran más cuidado. Se identificaban eventos repetitivos y entonces se ubicaban factores de riesgo. Se percibió que el gremio de enfermeras fue más conciente que algunas situaciones, aparentemente sin importancia, eran las que podían causar accidentes.

En otra institución pública comentaron “Ahora se evalúan cosas como las barandas del baño, el tapete y otros aspectos que usualmente no se miran desde enfermería.

El ahora ver no sólo al paciente sino al entorno es algo muy positivo”. Otra persona manifestó: “A mi me cambió la vida, pues me torné en persona mas al tanto del detalle, con el concepto de prevenir, promoviendo conductas y actitudes en muchas personas.

Aprendí que escuchando cuidadosamente los pacientes, podía detectar señales de confusión y evitar eventos catastróficos. El afán es muy mal consejero y nos pone en riesgo. Otra persona manifestó: Me enseñó a hacer las cosas bien desde el principio lo que se transmitió a mi equipo de trabajo, el cual fue capacitado”.

Se logró en crear la cultura de notificación y seguimiento en las instituciones: Actualmente hay tres supervisoras de eventos en el hospital y se hace una ronda diaria por servicio “y es tal la confianza que se ha logrado que control interno mensualmente es a nosotras a quienes nos piden los reportes de eventos”. Se considera que institucionalmente el hospital creció, lo que se expresa en la frase: “Ya la gente no se limita a escribir el evento sino también a describir cómo sucedió”.

En otra institución se comenta que la búsqueda de eventos adversos ya es una conducta rutinaria en el hospital, pues además es normativamente exigido ahora. En otra institución privada anotan que luego de finalizada la fase de tamizaje se creó un formato de reporte con los ítems que involucran los descritos en la norma local y otros que sugirió la Institución. Se hizo apertura de un libro por servicio, revisión diaria de los mismos, notificación semanal, comité mensual y planes de mejoramiento con seguimiento.

Se crearon comités de eventos al que asisten todos los estamentos de la institución: el representante de la gerencia y muchas veces se invita al subgerente administrativo pues se entendió que situaciones tan simples como la falta de un bombillo pueden causar accidentes.

En una institución pública se ha logrado que inviten a los comités, según necesidad al personal de mantenimiento para discutir aspectos de mantenimiento preventivo o correctivo. “El involucrar los administrativos es básico”. Considera que es vital hacer sentir a todos los participantes que son importantes en el proceso, por que: “todo, profesionales o no, aportan y el hacerlos sentir bien, que se les tiene en cuenta sus ideas y aportes, hace que reporten”.

Como resultado de la creación de estos comités se tomaron acciones para la prevención de EA: “Para los adultos mayores se logró el acompañamiento de un familiar sin ningún costo adicional. Esta situación ya existía pero era desconocida por muchos médicos, por lo que hubo que motivarlos para que anotaran en la historia clínica que el paciente requería apoyo familiar y se les informó a los profesionales que esto no tenía costo”.

Consideran que el involucramiento de la familia en la prevención de los eventos adversos es importante: El tratar de vincular más a la familia, o los acompañantes, da dividendos, pues un paciente apoyado, que tiene con quien hablar y compartir, está ocupando menos al personal, se siente mejor atendido y más satisfecho. Muchas veces el paciente pedía compañía del personal de salud y la respuesta era -ya vengo- y no volvía sino hasta dentro de 2-3 horas.”

Consideran que es importante no quedarse a nivel de charlas sino que los resultados se vean expresados en los servicios. Es muy importante que haya acompañamiento pues entre la capacitación y la apropiación del conocimiento hay una gran brecha.

Se requiere garantizar al compromiso de la parte administrativa y gerencial de las instituciones “a pesar del convenio universidad-hospital, no hubo un real compromiso institucional, quizás por el cambio de personal administrativo. Si hubiera habido un compromiso escrito quizás hubiera funcionado mejor.”

Aunque anota que no podría decir exactamente cuanto ha cambiado la cultura de buscar al culpable, pero se tiene la percepción que sí ha sucedido.: “El hospital ha continuado con las auditorías y el control interno. Hay algunos casos que dan lugar a investigaciones médico legales y sanciones pero son los menos frecuentes”.

Piensa en el grupo que el haber realizado el estudio en adultos exclusivamente, de alguna manera fue una limitante pues ahora al tratar de implementar acciones en los servicios de Pediatría, se sorprenden por que no vivieron el proceso inicial. En pediatría es mas difícil delimitar que es un evento a diferencia de un adulto, “ a veces el niño se cae y se dice que fue que la mama lo dejó caer, pero la pregunta es si: ¿Es responsabilidad de ella tenerlo en la hospitalización cargado?”. “Se está sensibilizando ese grupo y ha costado trabajo”.

Considera ella que una importante lección aprendida para futuras investigaciones es invertir mas tiempo y esfuerzo al inicio, aunque esto demore el proceso. Además considera que este tipo de estudios requiere que los responsables de recolectar la información tengan un grado de compromiso muy grande, honestidad y que sepan dar importancia al dato que están recolectando.

Cree que no todas las personas tienen el perfil para hacer esto: “Unos por que no son ellos mismos tan honestos, otros por que ellos mismos no son tan minuciosos, aunque traten de hacerlo bien. Uno aprende a seleccionar un perfil específico de personas.” Para este tipo de trabajos, además del perfil ya anotado, es necesario que la persona haya tenido experiencia clínica previa. “No se puede dejar en personas sin experiencia, recién egresadas o personas con formación en auditoria pero sin experiencia clínica”.

Áreas de esfuerzo institucional

Los comités recomendaron diferentes áreas donde se debería reforzar la gestión institucional para la prevención de los eventos adversos, estos se resumen en las siguientes áreas:

• Revisión de procesos de provisión de servicios: relacionado con la disponibilidad de guías o protocolos de manejo, y procesos administrativos de atención (253 ítems).

• Racionalidad técnico científica: Adecuada utilización del conocimiento en salud y la tecnología biomédica disponible en un momento determinado para atender una necesidad de una forma ajustada a las condiciones en salud de cada persona con pertinencia y ética (96 ítems).

• Área de Información: Procesos dirigidos a proporcionar datos precisos sobre aspectos relacionados con el servicio tales como: pasos a seguir al llegar a la institución, triage, estado de salud, pruebas diagnósticas, etc. (25 ítems).

• Suficiencia administrativa: Procesos que tienen que ver con la disposición organizada de servicios, recursos tecnológicos y suministros para lograr una adecuada cobertura de la atención en salud (20 ítems).

• Oportunidad: Es la satisfacción de la necesidad de un servicio de salud en el momento indicado (10 ítems).

• Otros aspectos: Idoneidad profesional (2 ítems).