Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en Pacientes Hospitalizados, Discusión

La aproximación cualitativa de este estudio presenta información relativa a las dificultades que enfrenta la instauración un programa de seguridad del paciente en los procesos de identificación y evaluación de los eventos adversos ocurridos en las instituciones hospitalarias.

Presenta estrategias para difundir adecuadamente los objetivos y metodología entre los trabajadores durante el inicio del reporte de los EA, el adecuado manejo de la versión local de los formularios de detección por parte del personal local, las limitaciones del método prospectivo de recolección y de la utilización de la historia clínica como fuente de información.

También evidenció las reacciones del personal ante la vigilancia sistemática y evaluación de los EA, sus causas, así como alternativas para mejorar el reporte y la percepción de los trabajadores y mostró problemas administrativos relacionados. Por ultimo describe las innovaciones tecnológicas en las instituciones que hicieron parte de la investigación. (Lea también: Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en pacientes Hospitalizados, Materiales y Métodos)

La implementación de un método de vigilancia epidemiológica en un tópico que es altamente sensible en las organizaciones sanitarias, por los costos ocasionados a los sistemas de salud, las consecuencias sobre los pacientes en términos de morbilidad y mortalidad agregada y los efectos sobre los trabajadores de la salud tales como: pérdida del trabajo sentimientos de culpa, vergüenza, y demandas.

La evaluación de los determinantes de los eventos adversos requiere de la aproximación cuantitativa para describir la magnitud y fuerza de asociación de los factores asociados (44) y de la aproximación cualitativa que permite tomar en cuenta aspectos culturales tanto de los diferentes contextos sociales como organizacionales que no son extrapolables a diferentes lugares (45).

Específicamente Yee describió que el hecho de no tomar en cuenta las consideraciones socioculturales y los factores técnicos incide en un bajo reporte de de eventos adversos (46).

La reacción inicial del personal de salud caracterizada por la resistencia, el temor, negación de las complicaciones y espera de acciones punitivas, ha sido previamente descrita en diferentes culturas (47,48).

Nuestros resultados son consistentes a los presentados en la literatura internacional. Reason describió cómo la cultura de la culpa incide en el bajo informe de eventos adversos en industrias (49). Vincent describió que las enfermeras son más dadas al reporte de los eventos que los médicos y que la sobrecarga de trabajo era un factor que influía en el bajo reporte (50), hallazgo confirmado por Evans en un estudio de corte transversal en el que encontró no sólo mayor tasa de frecuencia de reporte entre las enfermeras sino también reportes mas completos por parte de ellas (51).

Kingston y cols describieron que las enfermeras son más proclives a informar los EA debido a la existencia de protocolos y una mayor noción de seguridad del paciente (52).

Barreras comunes en el reporte de los EA fueron limitaciones de tiempo, procesos insatisfactorios, deficiencias en el conocimiento de los mismos, normas culturales, creencias previas acerca del riesgo, inadecuada retroalimentación y percepción de escaso valor del proceso, siendo estos últimos considerados elementos críticos a trabajar para incrementar el reporte (51,52).

Estos autores también describen que los médicos fueron mas tolerantes con los EA favoreciendo el manejo “puertas adentro” de los EA y mas desconfiados de las directivas (52). Waring en el 2005 mostró como, desde el punto de vista de los médicos, el reporte fue considerado inconveniente por considerar que era un procedimiento burocrático y generó un sentimiento de rechazo ya que fue visto como otra tarea administrativa impuesta (53).

También se ha descrito que es mayor el compromiso de los médicos en las organizaciones en las cuales ellos mismos tienen el control del reporte de incidentes en relación a aquellas en que este manejo esta en manos sistemas gerenciales de mejoramiento de calidad ya que los primeros estimulan los sentimientos de colegaje y profesionalismo mientras que las últimas inspiran desconfianza acerca del uso de los datos de los incidentes médicos (54).

En relación al grupo gerencial se ha relatado que las directivas apoyan la iniciativa, siempre y cuando sus miembros no se vean involucrados en el reporte de eventos, entonces hay resistencia (55) y la importancia de involucrar el personal de mantenimiento en acciones preventivas y correctivas en las instituciones (56).

En cuanto al impacto institucional este estudio plantea áreas para implantar intervenciones dirigidas hacia la prevención de eventos como caídas, accidentes con medicamentos, cables o monitores en ubicaciones erráticas, etc., algunas de las cuales han sido sugeridas en otros estudios (57-61).

Debilidades: No haber contado en el grupo focal con médicos puede limitar la credibilidad y generalización de las observaciones acerca de la respuesta y percepción de los médicos en el reporte de EA. El grupo de personas entrevistadas es pequeño pero por haber sido las directas responsables de la recolección de la información recibieron las opiniones y comentarios del grupo de trabajadores de las instituciones.

Pudo haber existido un efecto de observación que modificara la actitud corriente de los trabajadores al enfrentar un evento adverso. Fortalezas: La investigación cualitativa presentada da una idea de los fenómenos sociales que rodean la provisión del cuidado de la salud ya que provee descripciones detalladas de fenómenos complejos por medio de la interpretación de la experiencia y los roles que juegan los diferentes actores involucrados (61)

Conclusiones 

La cultura organizacional previa de aproximación al “error médico” y la respuesta de la gerencia a las sugerencias de los trabajadores para mejorar la calidad de los servicios son determinantes en el buen éxito de la instauración de los programas.

Bibliografía

1. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care. 2000;38(3):261-71
2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991 ;324:370-6.
3. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust. 1995;163:458-71.
4. Vincent Ch, Neale G, Woloshynowych. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ, 2001¸322: 517-519
5. Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Schug S, Scott A, Jonson S et al Adverse Events in New Zealand Public Hospitals: Principal Findings from a National Survey. Ministry of Health, Wellington, New Zealand 2001 . Disponible en https://www. moh.govt.nz/publications/adverseevents Tomado el 13 de Junio de 2008
6. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004; 170:1678- 86.
7. Aranaz-Andrés JM, Ruiz-López P, Aibar-Remón C, Requena- Puche J, Agra-Varela Y, Limón-Ramírez R, et al Grupo de Trabajo ENEAS. Adverse events in general and digestive surgery departments in Spanish hospitals. Cir Esp. 2007;82(5):268-77.
8. Michel P, Quenon JL, de Sarasqueta AM, Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ. 2004;328:199- 203
9. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care. 2002;14(4):269-76
10. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL. Preventable adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med. 1997
11. Forster AJ, Asmis TR, Clark HD, Al Saied G, Code CC, Caughey SC, et al. Ottawa Hospital Patient Safety Study: incidence and timing of adverse events in patients admitted to a Canadian teaching hospital. CMAJ. 2004 ;170:1235-40.
12. Thomas EJ, Brennan TA. Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: population based review of medical records. BMJ 2000;320:741-44.
13. Bartlett G, Blais R, Tamblyn R, Clermont RJ, MacGibbon B. Impact of patient communication problems on the risk of preventable adverse events in acute care settings. CMAJ. 2008;178(12):1555-62
14. Jain M, Miller L, Belt D, King D, Berwick DM. Decline in ICU adverse events, nosocomial infections and cost through a quality improvement initiative focusing on teamwork and culture change. Qual Saf Health Care 2006;15(4):235-9.
15. Kivlahan C, Sangster W, Nelson K, Buddenbaum J, Lobenstein K. Developing a comprehensive electronic adverse event reporting system in an academic health center. Jt Comm J Qual Improv 2002; 28(11):583-94.
16. Kleinpell R, Thompson D, Kelso L, Pronovost PJ. Targeting errors in the ICU: use of a national database. Crit Care Nurs Clin North Am 2006; 18(4):509-14.
17. Odwazny R, Hasler S, Abrams R, McNutt R. Organizational and cultural changes for providing safe patient care. Qual Manag Health Care 2005; 14(3):132-43.
18. Whittington J, Cohen H. OSF healthcare’s journey in patient safety. Qual Manag Health Care 2004; 13(1):53-9.
19. Wholey D, Moscovice I, Hietpas T, Holtzman J. The environmental context of patient safety and medical errors. J Rural Health 2004;20(4):304-13.
20. Brennan TA, Localio RJ, Laird NL. Reliability and validity of judgments concerning adverse events suffered by hospitalized patients. Med Care. 1989 Dec;27(12):1148-58
21. Reportable Events Guidelines. Ministry of Health New Zeland, 2001. tomado el 10 de junio de 2005 en: www.moh. govt.nz Ministry of health New Zealand
22. Sari AB, Sheldon TA, Cracknell A, Turnbull A.Sensitivity of routine system for reporting patient safety incidents in an NHS hospital: retrospective patient case note review. BMJ. 2007;334(7584):79
23. Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Scott A. Preventable in-hospital medical injury under the “no fault” system in New Zealand. Qual Saf Health Care. 2003;12:251-6
24. Mills DH. Medical insurance feasibility study. A technical summary. West J Med. 1978 Apr;128(4):360-5
25. World Health Organization Europe. Eight Futures Forum on governance of safety patient. 2005 WHO regional Offi ce for Europe. Copenhagen. ISBN 92-890-2281-7.
26. World Alliance for Patient Safety [web site]. Geneva, World Health Organization, 2005 (https://www.who.int/patientsafety/ worldalliance/en, accessed 15 September 2005.
27. Organización Panamericana de la Salud. CE140/18, Política y estrategia regionales para la garantía de la calidad de la atención sanitaria, incluyendo la seguridad del paciente. OPS Washington 2007 tomado el 156 de Enero de 2008 disponible en: https://www.paho.org/Spanish/GOV/CE/ce140-18-s.pdf 28. Política de seguridad del paciente del sistema obligatorio de Garantia de Calidad de la Atención en Salud. 2005 Ministerio de la Protección Social, República de Colombia.
29. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):768-70.
30. Forster AJ, Fung I, Caughey S, Oppenheimer L, Beach C, Shojania KG, et al. Adverse events detected by clinical surveillance on an obstetric service. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1073-83
31. Morris JA Jr, Carrillo Y, Jenkins JM, Smith PW, Bledsoe S, Pichert J, White A.Surgical adverse events, risk management, and malpractice outcome: morbidity and mortality review isnot enough.Ann Surg. 2003 ;237(6):844-51
32. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, et al The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med. 2005 ;33(8):1694- 700.
33. Johnson WG, Brennan TA, Newhouse JP, Leape LL, Lawthers AG, Hiatt HH, Weiler PC. The economic consequences of medical injuries. Implications for a no-fault insurance plan.. JAMA. 1992;267(18):2487-92
34. Thomas EJ, Studdert DM, Newhouse JP, Zbar BI, Howard KM, Williams EJ, Brennan TA. Costs of medical injuries in Utah and Colorado. Inquiry. 1999 ;36(3):255-64
35. Brown P, McArthur C, Newby L, Lay-Yee R, Davis P, Briant R. Cost of medical injury in New Zealand: a retrospective cohort study. J Health Serv Res Policy. 2002 ;7 Suppl 1:S29-34
36. Gaitán H, Eslava S J, Garzon CD, Rubio JA, Forero J, Valvuena LG, et al. Screening of adverse events (AE) in obstetric attention and puerperium at the Instituto Materno Infantil, Bogotá, Colombia, 2002-2003. Rev Colomb Obstet Ginecol,. 2005;56:18-27
37. Organización Panamericana de la Salud . 27ª Conferencia sanitaria panamericana. OPS Washington. 2007 Disponible en: https://www.paho.org/Spanish/GOV/CSP/csp27-16-s.pdf Tomado el 20 de Junio de 2008
38. Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, Tolson JS, Goulding JS, Dudeck MA, et al; NHSN Facilities. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006, issued June 2007. Am J Infect Control. 2007 35(5):290-301
39. Thomas EJ, Orav EJ, Brennan TA. Hospital ownership and preventable adverse events. Int J Health Serv. 2000;30(4):745-61
40. Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P, O’Shaughnessy J, DeWit M. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Qual Saf Health Care. 2006 Feb;15(1):39-43
41. Landis RJ. Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical Data . iometrics 1977;33:159 – 174
42. Thomas EJ, Lipsitz SR, Studdert DM, Brennan TA. The reliability of medical record review for estimating adverse event rates. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):812-6.
43. Ulin P., Robinson E., Tolley E. Qualitative methods in Public Health: A Field guide for Applied Research. Family Health International. San Francisco Jossey Bass a Wiley Imprent 2005.
44. Szklo M Nieto J. Meassuring Associations between Exposures and Outcomen Chapter 3. En Szklo M Nieto Epidemiology. Beyond the Basics: Concepts and Applications 2nd Boston Ed Jones and Bartlett 2005.
45. García JT Desarrollo, diversifi cación y construcción de modelos de evaluación: estrategias refl exivas de afrontamiento desde la investigación social aplicada. Tesis Doc to ral https://www.cervantesvirtual.com/servlet/Sirve- Obras/90015362545221696849368/011816_4.pdf?marca=cualitativa%20entornos%20sociales . Acceso el 2 de marzo de 2008.
46. Yee KC. Conceptualisation of socio-technical integrated information technology solutions to improve incident reporting through Maslow’s hierarchy of needs: a qualitative study of junior doctors. Stud Health Technol Inform. 2007;130:269-78.

47. Rodríguez H. Los aspectos críticos de la responsabilidad médica y su prevención. Rev Med Uruguay. 2001;17(1):17-23.
48. Christie B. Adverse events in surgery in Scotland show a steady fall. BMJ. 2003; 327(7428):1367.
49. Reason, J. Managing the risks of organizational accidents. Vermont . Aldershot: Ashgate.1997
50. Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M. Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract. 1999;5(1):13-21.
51. Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P, O’Shaughnessy J, DeWit M. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Qual Saf Health Care. 2006,15(1):39-43
52. Kingston MJ, Evans SM, Smith BJ, Berry JG. Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative analysis. Med J Aust. 2004 ;181(1):36-9.
53. Waring JJ. Beyond blame: cultural barriers to medical incident reporting. Soc Sci Med. 2005;60(9):1927-35.
54. Aylin P, Tanna S, Bottle A, Jarman B. How often are adverse events reported in English hospital statistics? BMJ 2004;329(7462):369 Waring JJ. A qualitative study of the intra-hospital variations in incident reporting. Int J Qual Health Care. 2004 ;16(5):347-52.
55. 5ª Encuesta Nacional de Satisfacción ISSTE, 2006. México. https://www.issste.gob.mx/5encuesta/menul. Acceso el 28 de Octubre de 2007
56. Tapia M. Prevención de caídas, indicador de calidad del cuidado enfermero. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. 2003;11(2):51-57.
57. Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes. BMJ. 2002;325(7356):128.
58. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, McKenna KJ, Clapp MD, Federico F, et al Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;285(16):2114-20.
59. Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta J, Kane SL, Sherman DS: Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 2001;27(10):1592-8.
60. Rosselot E: Errores en Medicina. Rev Med Chile 2001; 129(12): 1455-8.
61. Sofaer S. Qualitative methods: what are they and why use them? Health Serv Res. 1999; 34(5 Pt 2):1101-18.

Agradecimientos

Al Instituto Colombiano de Ciencia y Tecnología COLCIENCIAS que financió este proyecto mediante el Grant identificado con el código: 1101-04-18198 y la Universidad Nacional de Colombia, División de Investigación de la Sede Bogotá DIB Código: 20201007427.