Coledocolitiasis: Antecedentes en el Hospital Universitario San Ignacio

Desde 2006 el Hospital Universitario San Ignacio estableció un protocolo para la predicción de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis que involucra la presencia de una o más variables clínicas (criterio clínico: ictericia, colangitis, pancreatitis), una o más variables bioquímicas (criterio bioquímico: bilirrubina total (BT) >1,5 mg/dL, aumento mayor de 1.5 veces de la alanino aminotransferasa (ALT) o de la aspartato aminotransferasa (AST), y de la fosfatasa alcalina (FA) por encima del valor normal) y la dilatación del colédoco por ecografía (criterio ecográfico: diámetro >6 mm ). Este protocolo fue diseñado a partir de la evidencia científica disponible en la literatura biomédica, la experiencia local, la disponibilidad de recursos diagnósticos para la fecha de construcción e implementación y el consenso entre cirujanos y gastroenterólogos.

A partir de estas variables los pacientes son clasificados en alto riesgo de coledocolitiasis cuando presentan los tres criterios (clínico + bioquímico + ecográfico). Según una evaluación institucional del funcionamiento del modelo estos pacientes exhiben una probabilidad de coledocolitiasis del 54.3%. Aquellos con dos criterios positivos diferentes al clínico (ecográfico + bioquímico) se consideran en riesgo medio y los que presentan solo un criterio (clínico o bioquímico o ecográfico) son considerados de bajo riesgo. Quienes se clasifican en riesgo medio presentan una tasa de coledocolitiasis del 20.1% y los de bajo riesgo del 3.8%. Los pacientes sin criterios positivos son considerados como normales, aunque presentan una probabilidad de coledocolitiasis del 0.89%.

De acuerdo al protocolo, los pacientes de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE y a esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos, los de riesgo medio a CRMN o CPRE y los de bajo riesgo a CIO, CRMN u observación a criterio del cirujano. En los casos fallidos de tratamiento por CPRE se realiza exploración abierta de la vía biliar con extracción de los cálculos.

De acuerdo a una evaluación interina, se suscitan varios interrogantes respecto al funcionamiento del modelo:

1. Los puntos de corte para variables continuas están basados en determinaciones no objetivas. El peso de todos los factores implicados en el modelo es igual.
2. Aunque el rendimiento global del modelo exhibe una curva de características operativas del receptor (Receiver Operative Characteristics Curve [ROC]) aceptable para el diagnóstico global de coledocolitiasis (0.85), su rendimiento discriminativo no es óptimo, especialmente para los grupos de mediano y bajo riesgo. En estos grupos la probabilidad de coledocolitiasis es del 20.1% y del 3.8%, respectivamente, lo cual conduce al uso ineficiente de algunos medios diagnósticos; explicación que puede encontrarse en la ausencia de umbrales de riesgo claramente establecidos. El costo global de diagnostico en este esquema es de 105.720.000 millones de pesos.
3. El uso de estrategias como la CPRE demuestra una positividad del 67.7% en el grupo de alto riesgo, sin embargo en el grupo de riesgo medio su positividad es inferior al 20%. La tasa global de complicaciones asociadas este procedimiento es del 2.2%, lo cual la hace injustificable en el escenario intermedio, especialmente frente a la disponibilidad de herramientas no invasivas.
4. El uso de CRMN es liberal en los todos los grupos de riesgo, especialmente en el intermedio y bajo. En el grupo de riesgo intermedio uno de cada 5 sujetos (20%) tiene un resultado positivo y en el de bajo riesgo la tasa de positividad cae al 2.2%. Igualmente, dada una probabilidad pretest del 54.3% de coledocolitiasis en el grupo de riesgo alto, el 22.2% de los sujetos en este grupo son llevados previamente a una CRMN lo cual supone el uso innecesario de este método en estos pacientes. El desenlace que supone el uso no óptimo de recursos impacta negativamente en los costos directos de diagnóstico.
5. El uso de CIO en el grupo de bajo riesgo es mínimo y se relaciona hipotéticamente con fallas en la adherencia al protocolo, por esta razón la mayoría de los pacientes son sometidos a observación y en ellos se demuestra coledocolitiasis residual menor al 0.05% (a un mes de seguimiento), situación que indica que la observación clínica podría ser una herramienta válida en este grupo de pacientes.
6. Parte de las hipótesis relacionadas con el uso no óptimo de recursos se relacionan con umbrales de riesgo que no involucran puntos de corte adecuados. Si bien el rendimiento global del modelo es adecuado, su capacidad de discriminación, en especial para diferenciar al riesgo bajo del medio podría ser optimizada.

De acuerdo al contexto universal que define varios de los problemas asociados a la predicción de coledocolitiasis, y a los interrogantes identificados con el uso del modelo adoptado en el Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá, Col.), el objetivo de este estudio consiste en determinar las variables predictivas de coledocolitiasis en pacientes que consultan a un servicio de urgencias con diagnóstico de colecistitis-colelitiasis y a partir de estas, desarrollar una regla de predicción clínica que permita estratificar los pacientes por nivel de riesgo y permita evaluar su aplicación como un método para garantizar un uso más racional de los recursos diagnósticos de cara al mejoramiento institucional.

MATERIALES Y MÉTODOS

El objetivo general del estudio consistió en evaluar el uso de una regla de predicción clínica como método de discriminación del riesgo de coledocolitiasis en pacientes con colecistitis-colelitiasis y determinar su impacto en el uso de recursos diagnósticos.

Para tal fin se diseñó una regla de predicción clínica utilizando variables clínicas, bioquímicas y de imágenes a partir de los exámenes de rutina que se realizan en los pacientes con colecistitis-colelitiasis. Posteriormente se construyó un instrumento (modelo) para la evaluación clínica de coledocolitiasis y se determinaron diferentes niveles de riesgo de coledocolitiasis basado en los resultados del mismo. Este modelo fue validado en otra población con similares criterios de inclusión a los de la primera cohorte. Finalmente se realizó una simulación del uso del instrumento y se determinó su efecto sobre el uso de recursos diagnósticos. Este modelo fue comparado con otros similares disponibles en la literatura biomédica.

Para tal fin, la hipótesis alterna de esta investigación indica que la utilización de una regla de predicción clínica para coledocolitiasis disminuye el gasto en métodos diagnósticos en pacientes con colecistitis-colelitiasis que consultan al servicio de urgencias conduciendo al uso eficiente y racional de los recursos. (Hipótesis a una cola)

POBLACIÓN

Todos los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá, Col.) entre enero de 2007 y enero de 2009 con diagnostico de colecistitis-colelitiasis confirmado por ecografía hepatobiliar fueron incluidos en este estudio de manera prospectiva. Se excluyeron los pacientes remitidos de otros hospitales, con embarazo, con diagnóstico de coledocolitiasis o tumores hepatobiliares confirmado por imágenes, historia de pancreatitis de más de 72 horas antes del ingreso y con datos incompletos. Los pacientes fueron evaluados al ingreso de manera estándar por el residente de cirugía, determinando la presencia de variables clínicas (ictericia, colangitis o pancreatitis), bioquímicas (bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, enzimas hepáticas (ALT y AST)) e imaginológicas (ecografía hepatobiliar con determinación del diámetro del colédoco) las cuales se registraron de manera
estructurada en la historia clínica.

Simultáneamente, se recolectó información del uso de recursos diagnósticos en todos los pacientes. Para cada recurso diagnóstico se asigno un valor promedio estándar de acuerdo a las tarifas aprobadas en la institución siguiendo la perspectiva del pagador, usando los precios referencia del manual de procedimientos del sistema general de seguridad social en salud. Se utilizaron pesos colombianos.