Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19 en un Centro de Referencia en Colombia
Resumen
Objetivo:
Establecer variables prehospitalarias y clínicas de ingreso asociadas con supervivencia por COVID-19 en pacientes hospitalizados en unidad de cuidado intensivo (UCI).
Métodos:
Diseño ambispectivo, cohorte de comienzo, con una muestra representativa de pacientes mayores de 18 años, hospitalizados en UCI en un centro de referencia del nororiente colombiano, con infección confirmada por SARS-CoV-2 del 3 de junio del 2020 al 3 de enero del 2021. No se realizaron intervenciones; las variables de interés estudiadas fueron: condiciones sociodemográficas, prehospitalarias, clínicas al ingreso y supervivencia al alta de UCI.
Resultados:
Se analizaron 607 pacientes, fueron excluidos 18 menores de edad y 120 sin condiciones de egreso definidas. Se realizó un cálculo del tamaño de muestra de los 469 restantes para un análisis final con 304 pacientes. La mortalidad fue del 50 %.
Los factores predictores en mortalidad fueron: nitrógeno ureico (BUN) mayor a 20 mg/dl (OR: 2,83 IC 95 % 1,49 – 5,38), proteína c reactiva (PCR) mayor a 100 mg/dl (OR: 2,34 IC 95 % 1,22 – 4,48), dímero D mayor a 7.000 ng/dl (OR: 3,36 IC 95 % 1,23 – 8,83), presión arterial de oxígeno (PaO2 ) menor a 91 mmHg (OR: 2,11 IC 95 % 1,11 – 3,99), puntaje de escala NEWS 2 mayor a 7 puntos (OR: 2,03 IC 95 % 1,05 – 3,90), deshidrogenasa láctica (LDH) mayor a 290 u/l (OR: 2,45 IC 95 % 1,01 – 5,97), plaquetas menores a 150,000/μL (OR: 2,33 IC 95 % 1,00 – 5,45), ajustado por sexo y edad categóricas en décadas.
Conclusiones:
El BUN, la PCR, el dímero D, la LDH, el conteo de plaquetas, la PaO2 y el puntaje de la escala NEWS 2 fueron las variables que desde el ingreso evidenciaron asociación con el desenlace de mortalidad en esta población. Identificar alteración en estos valores favorece una intervención eficaz que mejora el pronóstico de esta enfermedad.
Palabras clave: Infección por coronavirus; síndrome de dificultad respiratoria severo; cuidado intensivo; biomarcadores.
Early Markers of ICU Mortality Risk Due to Covid-19 in a Reference Center in Colombia
Abstract – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
Objective:
To establish prehospital and clinical admission variables associated with survival of COVID-19 of patients hospitalized in an intensive care unit (ICU).
Methods:
Design ambispective, starting cohort. Representative sample of patients over 18 years of age, hospitalized in ICU with confirmed SARS-CoV-2 infection from a referral center in northeastern Colombia since June 3, 2020 to January 3, 2021. No interventions were performed. Main variables of interest studied were sociodemographic, prehospital, clinical conditions on admission and survival on discharge from the ICU.
Results:
607 patients were analyzed, 18 minors and 120 without defined discharge conditions were excluded, a sample size calculation of the remaining 469 was performed for a final analysis with 304 patients. Mortality was 50%. The predictive factors in mortality were: urea nitrogen greater than 20 mg/dL (OR: 2,83, 95 % CI 1,49 – 5,38), C-reactive protein greater than 100 mg/L (OR: 2,34, 95% CI 1,22 – 4,48), D-Dimer greater than 7.000 ng/ml (OR: 3,36, 95% CI 1,23-8,63), Pa02 less than 91 mmhg (OR = 2,11, 95% CI 1,11 – 3,99), NEWS 2 greater than 7 points (OR: 2,03, 95% CI 1,05 – 3,90), lactic dehydrogenase greater than 290 u/l (OR: 2,45 95% CI 1,01 – 5,97), platelets less than 150,000 /μL (OR: 2,33, 95% CI 1,00 – 5,45), adjusted for categorical sex and age in decades.
Conclusions:
BUN, CRP, D-dimer, LDH, platelet count, PaO2 , NEWS 2 score, were the variables that from admission showed association with the outcome of mortality in this population, identifying changes in these values favors an effective intervention that improves the prognosis of this disease.
Key words: Coronavirus infection; Severe Acute Respiratory Syndrome; mortality; critical care; biomarkers.
Introducción – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
Para junio de 2021 la infección por SARS-CoV 2 había generado una afectación de más de 200 millones de casos confirmados a nivel mundial.
Posterior a la aparición de la enfermedad y a partir de datos del centro de control y prevención de enfermedades en China, Zunyou y colaboradores en el estudio realizado con 72.314 casos, determinó que el 81 % presentaron sintomatología leve, 14 % síntomas graves y 5 % cuadros clínicos severos (1).
Este comportamiento puede variar en las diferentes regiones. En junio de 2021 en Colombia el Ministerio de Salud reportó -dentro de los casos confirmados- una distribución de categoría de síntomas con 96,4 % leves, 0,55 % moderados, 0,13% graves, 0,37 % sin clasificación y 2,55 % fallecidos (2).
Varios estudios han evaluado las condiciones clínicas de ingreso hospitalario para determinar el nivel de complejidad de los pacientes en el tiempo y evitar subestimar la atención hospitalaria en pacientes con factores de riesgo para complicaciones o mortalidad.
A nivel internacional, se ha reportado fatiga, anorexia, artralgias y mialgias en los pacientes que terminan críticamente comprometidos (3).
También se reportaron resultados paraclínicos como la presencia de leucocitosis, trombocitopenia, elevación de nitrógeno ureico (BUN), creatinina, dímero D, lactato deshidrogenasa (LDH) y velocidad de sedimentación globular (VSG) han presentado asociación positiva con COVID-19 grave o decesos por esta enfermedad (4).
Si bien estos datos son un buen inicio, estos análisis no reportan modelos predictivos de mortalidad tomando parámetros de ingreso hospitalario.
El objetivo de este estudio fue identificar asociaciones entre las características de ingreso hospitalario de pacientes con COVID-19 con la mortalidad intrahospitalaria en unidades de cuidados intensivos e intermedios de una institución de alto nivel de complejidad, centro de referencia en Colombia.
Pacientes y métodos – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
Estudio observacional, ambispectivo, tomando pacientes con diagnóstico de COVID-19 que ingresaron a alguna unidad de cuidados intensivos en la Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV) entre el 3 de junio del 2020 y el 3 de enero del 2021 como unidad de análisis.
Los criterios de inclusión fueron ser mayor de 18 años y tener prueba de detección del material genético viral mediante la técnica de reacción en cadena de polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) positiva confirmada para COVID-19. Los criterios de exclusión fueron pacientes que no tuvieran desenlace establecido al final del periodo de estudio o remitidos a otra institución.
La muestra se calculó con un nivel de confianza del 95 %, un margen de error permitido en un 4 % con una proporción esperada del 50 % y fueron seleccionados de manera aleatoria.
El procesamiento de la recolección de datos se realizó en tres etapas, iniciando con la confirmación del caso por un médico entrenado que evaluaba la totalidad de los pacientes identificados a través de la ficha epidemiológica de reporte obligatorio a nivel nacional; después el médico realizaba la revisión de historia clínica digital para registro de variables prehospitalarias en un formulario institucional en REDCap realizado para tal fin; finalmente, por medio de una consulta SQL se extrajeron datos complementarios de la historia clínica digital como escalas de gravedad y paraclínicos.
La variable de desenlace para todos los casos fue la mortalidad durante la hospitalización en UCI, y las independientes se discriminaron en sociodemográficas, clínicas y biomarcadores, todas evaluadas al momento del ingreso hospitalario.
Las variables sociodemográficas estudiadas fueron:
La edad, categorizada en décadas a partir de los 18 años hasta 80 o más años; sexo según lo determinado en el documento de identidad nacional, régimen de aseguramiento en salud en Colombia, bien sea subsidiado, contributivo o especial (este último conformado por pacientes internacionales), por último se identificaron los pacientes trabajadores del área de la salud.
Las variables clínicas analizadas fueron los antecedentes patológicos como la hipertensión arterial, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antecedentes farmacológicos determinando principalmente uso de antihipertensivos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, estatinas o inmunosupresores, y antecedentes toxicológicos como el consumo de alcohol y cigarrillo.
Se registraron variables clínicas de ingreso como el índice de masa corporal (IMC), temperatura, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y cardiaca.
Se determinó el estado de oxigenación con el cálculo de la relación entre la saturación transcutánea de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) o SaFi en pacientes no ventilados o la relación entre la presión arterial de oxígeno (PaO₂) y fracción inspirada de oxígeno o PaFi en pacientes con intubación orotraqueal (5), parámetros de gases arteriales como PaO₂ y FiO₂ .
En la búsqueda de asociación con mortalidad se registraron parámetros de hemograma como el conteo de leucocitos, plaquetas, porcentaje de neutrófilos y linfocitos, PCR, LDH, Bilirrubinas, creatinina, BUN, troponina, dímero D, ferritina y tiempo parcial de tromboplastina, los hallazgos imagenológicos registrados fueron las opacidades reticulares por radiografía de tórax y consolidación, imagen en vidrio esmerilado, bronquiectasias y broncograma aéreo en tomografía computarizada de tórax.
Se registró la escala nacional de alerta temprana 2 (NEWS 2) basados en estudios previos que evidencian su condición predictiva para requerimiento de UCI (6) y para estadificación de gravedad de la enfermedad aguda en pacientes con COVID-19 (7), esta fue calculada ingresando las variables correspondientes en la plataforma Md+CALC (8).
Otra escala usada fue el Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA), la cual ha sido utilizada como predictor de la disfunción de órganos (9).
Para algunas variables no se contó con el valor en el total de registros, ya sea por pérdidas o información insuficiente, por lo que los resultados son reportados con sus respectivos denominadores, calculados usando SOFA – Md+CALC (10).
Análisis estadístico – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
Todas las variables se registraron y analizaron en relación con el estado de egreso de la UCI (vivo o muerto).
Luego del análisis descriptivo, se realizó análisis bivariado por cada variable independiente utilizando Chi2, test student, Fisher o U de MannWhitney según correspondiera con las pruebas de normalidad. Se determinó un estadístico de prueba 0,2 para definir las variables candidatas a ingreso del análisis multivariado, realizando regresión logística. Todos los análisis se realizaron utilizando STATA Database (versión 14).
Resultados – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
Durante el periodo de estudio se recibieron un total de 607 pacientes, el 3 % excluido por edad (menores de 18 años) y el 20 % por no tener condición de egreso definida.
Posteriormente, dado el alto flujo de pacientes, se realizó una aleatorización de los 469 restantes hasta lograr un total de 304 pacientes para el análisis final (Figura 1).
Figura 1. Aleatorización de pacientes atendidos en FCV.
Del total de la muestra analizada fallecieron 152 pacientes, es decir el 50 %; requirieron manejo avanzado de la vía aérea con ventilación mecánica invasiva 184 pacientes (60,5 %) y de estos fallecieron 131 pacientes (71,2 %). Las características demográficas se presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Variables sociodemográficas y clínicas
La muestra incluyó un total de 222 hombres (73 %), 203 pacientes (68%) pertenecientes al régimen de salud subsidiado por el gobierno y 16 (5,4%) eran trabajadores de la salud. El grupo etario con mayor aporte fue el de 60-69 años con 75 pacientes (24 %).
Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial en 122 casos (40,4 %), diabetes en 68 (22,5 %), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 20 (6,6 %), insuficiencia cardíaca 21 (7 %), arritmias 20 (6,6 %), insuficiencia renal crónica en 20 (6,6 %) y obesidad con un IMC >29,9 en 27 (9,3 %).
Mortalidad global – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
Respecto a las variables de condición prehospitalaria, en el análisis univariado la edad (DS:16,0, media 58,24, p:0,001), el antecedente de hipertensión arterial (IC 95 % 34,81 – 46,17, p:0,007), diabetes mellitus (IC 95 %, 17,93 – 27,65, p:0,047) y demencia (IC 95 %, 1,38 – 5,62, p:0,018) mostraron asociación con mortalidad.
En cuanto a las variables de ingreso hospitalario, la presentación de diarrea (IC95 % 5,0 – 11,9, p:0,044) y dolor abdominal (IC95 % 7,45 – 15,34; p:,013) fueron factores protectores.
En cuanto a las variables clínicas de ingreso se observó que una oximetría de pulso menor a 90 % (IC 95 %, 28,19 – 39-26, p:0,006), PaFi menor a 200 (IC 95 %, 85,64 – 93,45, p:0,01) así como el score SOFA mayor de 5 (IC 95 % 33,5 – 46,59, p:0,0001) y NEWS 2 mayor de 6 (IC 95 %, 50,79 – 62,47, p:0,0001) aumentan el riesgo de mortalidad.
Requerir una FiO2 <0,6 al ingreso (IC 95 % 28,35 – 39,88, p:0,0001) y a las 48 horas (IC 95 %, 29,92 – 42,13, p:<0,0001) fueron protectores frente al desenlace a estudio (Tabla 2).
Tabla 2. Variables clínicas de ingreso
Al análisis de variables relacionadas con estudios paraclínicos de ingreso, la neutrofilia (media 88,8 % mín. 82 % máx. 92,6 %; p:<0,001), linfopenia (media 5,79, mín. 3,19 máx. 10,7; p: <0,001), trombocitopenia (media 211, mín. 152 máx. 275; p:0,0013), la hiperbilirrubinemia (p:0,015) a expensas de la bilirrubina directa (p <0,001) fueron identificados como marcadores de riesgo.
En cuanto a la función renal, la creatinina (media 0,96, mín. 0,73 – máx. 1,35; p:<0,001) y el BUN (media 25,3, mín. 17,7 máx. 44,2; p:<0,001) presentaron asociación con riesgo de mortalidad.
A nivel radiológico, si bien la relación no está estadísticamente establecida, sugiere una posible asociación entre las opacidades reticulares (IC 95 % 50,6 – 62,1; p: 0,057) y la presencia de consolidaciones por tomografía axial computarizada de tórax (IC95 % 26,4 – 40,5; p:0,054) con mortalidad.
Al análisis multivariado se evidencia asociación entre un BUN ≥ 20 mg/dl (OR: 2,83, IC 95 % 1,49 – 5,38), PCR ≥ 100 (OR: 2,34, IC 95 % 1,22 – 4,48), Dímero D mayor que 7000 (OR: 3,36, IC 95 % 1,23 – 8,63), PaO2 <91 (OR: 2,11, IC 95 % 1,11 – 3,99), NEWS 2 >7 (OR: 2,03, IC 95 % 1,05 – 3,90), LDH >290 (OR: 2,45, IC 95 % 1,01 – 5,97), plaquetas <150.000 (OR: 2,33, IC 95 % 1,00 – 5,45) con la mortalidad ajustado por edad y género (Figura 2).
Figura 2. Análisis multivariado de supervivencia a COVID-19
Discusión – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
El presente estudio reporta una mortalidad del 50 %. En el curso de esta pandemia la mortalidad por COVID-19 en UCI es variable a nivel mundial; China describe un porcentaje de fallecidos del 61,5 % (11) mayor a la reportada en Egipto ( 40 %) (12) y España (31 %) (13).En América latina, Brasil ha descrito una mortalidad del 59 % en UCI (16), similar a la reportada en México con 52 % (17), lo que ha generado hipótesis de condiciones étnicas asociadas con el riesgo de morir, tal como lo describe el estudio de Nuño y colaboradores, que concluye que ser hispano aumenta el riesgo de morir, con OR 1,4 (IC del 95 %: 1,3 – 1,6, p <0,001) (15).
Con respecto a las variables clínicas, Romain y Col. determinaron como la saturación de oxígeno es un mecanismo de detección temprana de hipoxia silenciosa y severa en población general con COVID-19 (22), parámetro que en el presente estudio fue estadísticamente significativo en el análisis univariado, pero no mostró asociación importante en la regresión logística, lo cual pudo deberse a que solo se tomó el parámetro al ingreso, a diferencia de otros estudios en los que realizan el seguimiento longitudinal del mismo.
El daño renal fue una variable asociada con mortalidad en UCI por COVID-19.
El presente estudio también confirma la asociación entre los niveles elevados de PCR con la supervivencia (13,31,32,33).
Varios autores han descrito las coagulopatías en COVID-19 como una complicación y un precursor de muerte, lo cual es confirmado con la asociación del Dímero D con el desenlace fatal del presente estudio.
Las fortalezas de este estudio son su tipo de recolección de datos ambispectivo, con fuente primaria, con descripción detallada del cuadro clínico de cada uno de los pacientes al ingreso de UCI, lo que permitió analizar una cantidad representativa de variables estadísticamente significativas con el resultado primario de mortalidad.
Conclusiones – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
Si bien las condiciones de la pandemia han variado en el tiempo, identificar aquellas variables que desde un inicio de hospitalización pueden asociarse con la mortalidad puede llevar a optimizar el manejo de los pacientes críticos y favorecer una intervención eficiente que mejore el pronóstico de esta enfermedad.Financiamiento
Este proyecto fue financiado de manera parcial por el Ministerio de Ciencia y Tecnología de Colombia, convocatoria 753-2016.Referencias – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
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Autores – Marcadores Tempranos de Riesgo de Mortalidad en UCI por Covid-19
1 Sandy Carolay Roa-Rangel, Médico; Esp. Epidemiología, Departamento Epidemiologia; Fundación Cardiovascular de Colombia
2 Mónica Julieth Castro-Moncada, Médico; Esp. Epidemiología, Departamento Epidemiologia; Fundación Cardiovascular de Colombia.
3 Antonio Figueredo-Moreno, Cirujano Cardiovascular.
4 Víctor Raúl Castillo, Cirujano Cardiovascular, CEO Fundación Cardiovascular de Colombia.
5 Anderson Bermon, Universidad CES, Escuela de Graduados. Departamento Epidemiología; Centro de investigaciones Fundación Cardiovascular.
Recibido: 9 de febrero de 2022
Aceptado: 18 de marzo de 2022
Correspondencia:
Sandy Carolay Roa Rangel
sroa739@unab.edu.co
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