Manejo Nutricional del Paciente Crítico con COVID-19

Las unidades de cuidado intensivo están recibiendo un importante número de pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria al COVID-19. La terapia médica nutricional es una parte integral del manejo del paciente en estado crítico incluyendo aquellos con COVID-19. Sin embargo, con esta patología constituye un desafío poderla incorporar de manera rutinaria.

Como no existe aún mucha evidencia sobre el manejo en esta enfermedad, las recomendaciones disponibles se basan en la evidencia del manejo de pacientes críticos, con sepsis y con síndrome de dificultad respiratoria del adulto (33,54).

Según Berger (65), solo hasta el estudio de Zhao et al (66), quienes emplearon el Nutritional Risk Screening (NRS por sus siglas en inglés) (35) y lo correlacionaron con marcadores inflamatorios. Tuvieron en cuenta la presencia de sintomatología que altera el estado nutricional. Las tres razones principales que afectan el estado nutricional según Zhao et al (66) son:

1. Estado hipercatabólico con alteraciones metabólicas secundarias a la infección severa. Tales como estrés inflamatorio, hipoxia, reposo en cama. Esto resulta en gluconeogénesis, proteólisis, oxidación acelerada de grasa e hipoalbuminemia.
2. Pérdida de apetito y reducción de la ingesta de alimentos lo cual influye en déficits nutricionales. Esto se observó en el 60 % de los pacientes estudiados (66).
3. Las intervenciones médicas tales como la ventilación mecánica y el empleo de antibióticos de amplio espectro. Alteran el funcionamiento del tracto gastrointestinal y retardan o impiden el proceso de recuperación y agravan el estado inflamatorio.

Zhao et al (66) concluyeron que la mayoría de los pacientes graves en estado crítico se encuentran en riesgo nutricional y a mayor riesgo peores resultados.

Evaluación nutricional

Dada la situación de riesgo en el contagio y la limitación de los equipos de protección personal (EPP), se recomienda encontrar la información necesaria en la historia clínica o recurrir al personal que tiene acceso con los EPP para que informe los datos requeridos, con una explicación previa acerca de la necesidad y la metodología.

Se pueden emplear otros recursos como es solicitarle información a los familiares vía telefónica, o entrevistar al paciente, si es posible. La información obtenida se debe guardar en la historia clínica. Aclarando la metodología empleada y coordinar con el grupo médico la mejor alternativa acerca de las características del soporte nutricional64.

Si el paciente viene de hospitalización, debería llegar con el resultado de la tamización del MUST o preferiblemente del NRS- 2002 y si no lo tiene se debe hacer debido a que es importante utilizarla para tener alguna información del estado nutricional. Debido a las limitantes de contacto con el paciente. En la medida que el riesgo nutricional sea mayor, el tiempo de inicio del soporte debe ser más urgente.

Algunas veces, se requiere una nueva evaluación nutricional y de las condiciones metabólicas del paciente, con el objeto de tomar una decisión sobre el tipo de soporte nutricional. Debido a que la condiciones cambian en forma rápida, pudiendo agravarse o dando lugar a dificultades con el manejo nutricional (33). Tal como menciona Berger (65), la tamización es solo el primer paso que debe conducir a la acción de implementar el soporte nutricional.

En el estudio de Zhao et al (66), solo el 25 % de los 371 pacientes recibieron soporte nutricional. En los pacientes en estado crítico 12 % recibieron nutrición parenteral,15 % nutrición enteral y 8 % la combinación entre nutrición enteral y nutrición parenteral suplementaria.

(Lea También: Síndrome de Realimentación e los Pacientes con COVID-19)

Soporte nutricional

La vía de elección para la alimentación sigue siendo la alimentación enteral y muchos de los pacientes podrán recibirla a través de una sonda nasogástrica, idealmente, en infusión continua. Es necesario evaluar las cantidades administradas y compararlas con los requerimientos nutricionales estimados con el fin de adecuarlas o tomar una nueva decisión de administración de nutrición.

Para la determinación del requerimiento calórico, mientras ESPEN recomienda el empleo de calorimetría indirecta con desinfección de equipos (33). ASPEN sugiere la estimación de acuerdo con fórmulas de predicción por el temor de contaminación (54).

En la práctica, con la poca disponibilidad de calorímetros, el gran número de pacientes, la escasez de personal de salud y/o restricción de EPP. Se recomienda durante la primera semana hidratar adecuadamente al paciente, comenzar con un aporte calórico bajo con <70 % de los requerimientos y proteico de por lo menos 1,5 g/kg de peso; teniendo en cuenta que el objetivo calórico solo se debe tratar de alcanzar después de pasada una semana.

Existen algunas observaciones de estudios no publicadas que indican un gasto de energía muy alto en estos pacientes. Pero teniendo en cuenta los riesgos de la sobrealimentación y la ausencia de datos concretos, preferimos mantenernos del lado seguro en el suministro calórico. Mientras que apuntamos a dosis más altas de proteínas, estando estas en el orden de 1,5 g/kg de peso.