Nutrición Parenteral Total en los pacientes con COVID- 19

Nutrición parenteral total

La nutrición parenteral total en los pacientes con COVID- 19 en la UCI, sigue los mismos principios que el manejo del paciente en estado crítico. Puede indicarse como tratamiento nutricional inicial, como suplementaria a la nutrición enteral o secundaria a la supresión de la nutrición enteral. En todos los casos es necesario evaluar al paciente tanto su estado nutricional como metabólico.

Los pacientes que presenten un IMC < 18,5 kg/m2 requieren una decisión rápida de soporte nutricional debido a su estado de depleción y a los efectos de desgaste severo que causa el COVID-19. Esto puede incrementarse con periodos prolongados de inanición o semiinanición, aumentando el riesgo nutricional. En ellos el SR se puede presentar fácilmente, más aún, cuando pertenecen a la tercera edad. El cálculo calórico puede estimarse de una manera simple utilizando entre 25 – 30 kcal/ kg/d de peso (65). Dada la dificultad para determinarla por calorimetría indirecta.

Aquellos con IMC > 30 kg/m2 el riesgo que presentan es la sobrealimentación con las complicaciones metabólicas derivadas por esta causa que agravan la enfermedad de base (54,55).

Los cálculos proteicos y calóricos se pueden realizar a partir del peso ideal calculado con IMC 23 kg/m2 y la administración calórica debe comenzar con el 70 % de los requerimientos (67,68). La provisión proteica debe estar entre 1,3 – 2,0 g/kg peso los cuales deben administrarse en forma progresiva, siempre evaluando la función renal (54,55,67).

En pacientes obesos (IMC entre 30 – 40 kg/m2) el aporte calórico debe estar entre 11 – 14 kcal/kg de peso actual y aportes proteicos entre 2,0 – 2,5 g de proteína por kg de peso ideal (54).

El aporte de carbohidratos a base de glucosa en la mezcla de nutrición parenteral:

Debe estar entre 100 – 150 g/día dependiendo de los niveles de glucemia, los cuales se deben mantener entre 140 – 180 mg/dl (54,55,65,67). Tal como se describió anteriormente en la sección del manejo del paciente no crítico con COVID-19 y recordar que el aporte calórico de la glucosa es de 3,4 kcal/g.

La selección del tipo de lípidos es fundamental por las implicaciones proinflamatorias que presentan las emulsiones a base de soya. (33,56,60,60-64,77,78) Por lo tanto, se recomienda el empleo de mezclas de lípidos, las cuales provean omega 3 y disminuyan el aporte en exceso de omega 6, tal como se observa en el anexo 1.

Esto requiere monitoría de triglicéridos en sangre cuyos parámetros también fueron descritos sección del manejo del paciente no crítico con COVID-19.

 Una fuente de lípidos que no es muy clara es a través del empleo del propofol siendo necesario evaluar los efectos tanto metabólicos como calóricos.

Este se encuentra disponible en una emulsión similar a los lípidos parenterales al 10 % y proporciona 1,1 kcal/ml como grasa. La preparación disponible contiene 1 – 2 % de propofol, 10 % aceite des soya, 1,2 % de fosfolípidos de huevos emulsificados como agente emulsificador; 2,25 % glicerol como agente de tonificación y ajuste del hidróxido de sodio para ajustar el pH. El propofol contiene 1,1 kcal/ml.

Por lo tanto, a una tasa de infusión de 20 ml/h en 24 h, el valor calórico de la infusión de propofol es 20 x 1,1 × 24 = 528 kcal (79). En el estudio de Bousie et al (79), el promedio de propofol en los primeros 7 días fue de 297 kcal.

Como se mencionó el exceso de ácido linoleico promueve la inflamación, la coagulación, la inmunosupresión y en cantidades altas perjudican la elongación de los omega- 3 (EPA y DHA) (33,56,60–64,77,78).

 El aporte de viales de vitaminas y minerales debe ser diario y es mandatorio:

El contenido de los viales disponibles se encuentra en los anexos 2 y 3. La suplencia de electrolitos debe manejarse de acuerdo con las condiciones diarias.

Los pacientes críticamente enfermos tienen una mayor posibilidad de disminuir los niveles séricos de fósforo y potasio. Excepto en escenarios donde se presenta falla renal y las concentraciones estén elevadas. Por lo tanto, es necesario hacer ajustes en el aporte de estos electrolitos y evaluar los niveles de fósforo sanguíneo dentro de la monitoria rutinaria.

Berger (80) enfatiza la necesidad de crear procedimientos de operación o estándar (SOP) que se deben adaptar a nivel local para el seguimiento de la nutrición enteral y parenteral.

En este SOP se incluyen las observaciones clínicas, los parámetros de laboratorio (incluida la glucosa en sangre, los electrolitos, los triglicéridos, las pruebas hepáticas) y el monitoreo del gasto energético y la composición corporal, centrándose en la prevención y la detección temprana de complicaciones relacionadas con la nutrición.

(Lea También: Manejo Nutricional del Paciente Post COVID- 19)

Nutrición parenteral suplementaria

En pacientes para quienes la nutrición enteral exclusiva no cubre las demandas proteico-calóricas se recomienda el empleo de nutrición parenteral suplementaria.

 La indicación se basa en no permitir la ausencia de alimentación por más de 72 h independiente de su vía de administración.

Se sabe que la subalimentación durante varios días está asociada con pérdida muscular y debilidad, mayor riesgo de infección, duración prolongada de la ventilación mecánica y aumento en la estancia en la UCI con el subsecuente incremento de mortalidad (81,82).

En el estudio de Heidegger et al (83) se demostró una reducción del 35 % del riesgo de infección nosocomial cuando se empleó la nutrición parenteral suplementaria en aquellos pacientes cuyo aporte por la nutrición enteral era menor del 60 %.

En el caso de los pacientes con COVID-19, algunos pueden presentar alteraciones gastrointestinales que impiden la utilización de la vía entérica (81,82) y otros debido al soporte ventilatorio que reciben. Se les administra solamente cantidades tróficas de nutrición enteral la cual ayuda a mantener la integridad del tracto gastrointestinal. Pero sin lograr el aporte proteico calórico requerido o incluso de vitaminas y minerales (84).

La nutrición parenteral suplementaria es una respuesta para lograr el manejo de una terapia médica nutricional apropiada y complementa la nutrición enteral. Esta se puede ser administrada por un catéter central o periférico. En la tabla 5 (33) se muestra la relación del tipo de nutrición con relación al soporte respiratorio.