Determinantes sociales de la salud

Desde el planteamiento de los Determinantes sociales de la salud en la década de los noventa (45), donde la edad, el sexo y factores constitucionales no eran modificables, la transformación de los factores individuales de hábitos de vida eran la última etapa a modificar.

Antes se debían hacer esfuerzos para modificar las condiciones materiales y sociales en las cuales la gente vive y trabaja, determinadas por el saneamiento ambiental, la vivienda, la educación, los servicios de salud y la agricultura, además de la posibilidad de trabajar. Y en general sobre las condiciones ambientales, socioeconómicas y culturales.

Organización Mundial de la Salud

Se generó el modelo de determinantes sociales de la salud adoptado por la Organización Mundial de la Salud, para desarrollar líneas de acción desde condiciones estructurales de la sociedad hasta influencias más inmediatas, en todos los niveles, mundiales y locales, en todo el gobierno, que incluya a todos los interesados, de la sociedad civil y el sector privado (46).

Se han hecho esfuerzos para identificar los Determinantes sociales de la salud específicos para países enteros como España (47, 48). En Colombia, se han desarrollado esfuerzos estadísticos tales como la Encuesta Nacional de Calidad de Vida (49) y el Censo Nacional Agropecuario que pueden dar cuenta de los Determinantes sociales de la salud más específicos para grupos poblacionales identificados.

Establecer matrices de evaluación de las condiciones de salud, desde esta perspectiva, puede generar dificultades en la valoración de ciertos colectivos particulares, por su especial conformación o por su vulnerabilidad y dificultad en tener registros de información.

Adicionalmente, para grupos indígenas se han establecido Determinantes sociales de la salud diferentes a los identificados para otros grupos como se aprecia en la Tabla 4.

Sin embargo, también hay esfuerzos para identificar los Determinantes sociales de la salud específicos para pueblos indígenas, como en Australia (51) y Canadá (52).

Discusión

La revisión sobre los fundamentos de la valoración del daño a la salud física en colectivos, identifica antecedentes sobre las posibles afectaciones de salud física que pueden sufrir los colectivos expuestos a condiciones de violencia sociopolítica, así como las dificultades y retos que implica su valoración. La revisión de las experiencias realizadas previamente permite anticipar el hallazgo de patologías físicas desencadenadas a partir de los hechos victimizantes, que han recibido o no manejo; con una fuerte asociación y mezcla con afectaciones de la esfera psíquica que deberán ser identificadas y desagregadas para lograr diagnósticos y propuestas de manejo.

Dentro de las enfermedades posibles estarán las infecciosas, alteraciones nutricionales, metabólicas y postraumáticas.

El diálogo intercultural previo, a través de equipos de avanzada de antropología social, permitirá establecer lenguajes comunes de entendimiento frente a lo que significan los síntomas y las afectaciones generadas.

El propósito fundamental de la valoración médica del daño físico en colectivos es la estimación de los costos con propósitos de reparación, de ahí que se precise la revisión de los diferentes modelos y la información que se demanda para su cálculo, así como los factores que requieren validación en el contexto de la valoración colectiva del daño en Colombia.

Para ello se deberá establecer un plan que incluya las actividades a realizar por los equipos médicos que aborden estas valoraciones.

Registros documentales obtenidos de los servicios formales de atención en salud

Entre ellas se encuentran la revisión de registros documentales obtenidos de los servicios formales de atención en salud y complementarlos con las entrevistas de los prestadores de servicios propios de las comunidades; también la revisión de los registros periciales forenses que se hayan realizado previamente; y por último, la valoración física forense de los individuos afectados. Todo esto en un contexto intercultural que permita asegurar condiciones de seguridad, privacidad y dotación suficientes para su realización.

El principio de acción sin daño deberá ser eje rector de las valoraciones, de tal manera que no se generen nuevas afectaciones a los individuos ni al colectivo por desplazamientos excesivos y cambios en las condiciones de vida para lograr la valoración, entre otros.

Los aspectos a valorar parten del encuadre temporal de los hechos, de las características socioculturales del colectivo, de la identificación de las afectaciones en términos de incidencia de los diferentes tipos de violencias, la identificación de las lesiones fatales y de la severidad de las lesiones no fatales; los costos médicos directos y los costos asociados a pérdida de productividad, de acuerdo a la estimación de costos propuesta por WHO y CDC.

Si se siguen las recomendaciones sobre la medición de la carga de las lesiones en grupos poblacionales, se deben adelantar revisiones y validaciones de las herramientas para el uso con grupos poblacionales específicos.

La recomendación europea apunta hacia usar el EQ-5D, instrumento utilizado en español en algunos estudios (53-57) y el HUI3 que también ha sido adaptado culturalmente y validado para ser usado en español (58–60). Se deberán seguir metodologías apropiadas de adaptación cultural especialmente con el HUI3.

Se considera que, dentro de los instrumentos para identificar los sujetos a valorar del colectivo, se puede usar la adaptación, consultada previamente con las comunidades, del WHODAS 2.0 versión en español por su congruencia, estabilidad, fiabilidad, sensibilidad, fácil administración y validez en poblaciones colombianas.

La medición de carga de los daños en las poblaciones se podrá hacer mediante DALYs para cada colectivo, previa recolección de la información requerida; así como un análisis de determinantes sociales de la salud específicos para el colectivo valorado.

Conclusión

La valoración física médica del daño en colectivos en Colombia y la adopción de diferentes instrumentos para su ponderación y análisis es un aporte mensurable para la valoración integral de los colectivos.

Ella incluye aspectos sociales, culturales y psicológicos en el marco de procesos de justicia transicional, tanto en Colombia como en otros países que enfrenten procesos de conflicto armado interno, en entornos específicos de colectivos especialmente vulnerables.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Financiación

Este manuscrito es parte del proceso de construcción de la metodología de valoración del daño en colectivos, financiado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Agradecimientos

Se agradecen los aportes de los y las profesionales del Grupo Nacional de clínica, psiquiatría y psicología del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

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Recibido: 2 de noviembre de 2018
Aceptado: 29 de marzo de 2019
Correspondencia:
Liliana Marcela Tamara Patiño ltamara@medicinalegal.gov.co